Diagnóza a léčba specifických poruch osobnosti

Ukázka z knihy Poruchy osobnosti (dostupná i jako e-kniha)

3.1 Paranoidní porucha osobnosti (F60.0)

Hlavním rysem paranoidní poruchy osobnosti je celoživotní nedůvěřivost vůči jiným lidem. Jde o hypersenzitivní, rigidní a podezíravé jedince, kteří často podléhají žárlivosti, závisti. Jsou extrémně citliví na kritiku, nezájem, nezdary, domnělé odmítnutí nebo urážky. Typická je tendence mylně chápat chování druhých jako nepřátelské nebo opovržlivé, i když je neutrální, nebo dokonce přátelské; nadměrná citlivost k nezdarům, kritice, neomlouvání urážek a tendence k tvrdošíjnému boji za svá domnělá práva (Bernstein a kol., 1993). Tito jedinci mají často tendenci ze svých neúspěchů obviňovat druhé. Může se u nich objevit sklon k patologické žárlivosti nebo k nadměrnému vyzdvihování vlastní významnosti a sebechvála. Přikládají nadměrný význam své osobě, mají pocit, že jsou tak důležití, že druzí se mohou proti nim spiknout. Patří sem expanzivně--paranoidní, fanatická, kverulantní a senzitivně-paranoidní osobnost jiných klasifikací (Smolík, 1996).

Mezilidské vztahy paranoidních jedinců bývají konfliktní, protože snadno podezírají okolí z nekalých úmyslů a ze zneužívání. Často druhé kontrolují a vyslýchají, aby se ubezpečili, že se proti nim neděje nic zlého, nicméně ani tyto manévry jim klid nedodají, spíše naopak. Často věnují enormní množství času a energie hledání důkazů, které by potvrdily jejich podezření. Za důkazy považují často detaily, které je možné vysvětlit celou řadou jiných možností. Jen velmi obtížně vyjadřují svoji náklonnost, ale i pochybnosti a nejistotu. Tím, že neustále hledají skryté motivy a čekají, že se k nim ostatní budou chovat nefér, chovají se k nim nepřátelsky. To často vede zpětně k nepřátelskému chování druhých, což paranoidního jedince v jeho přesvědčení dále utvrzuje. V zátěžové situaci a neznámém prostředí se zvyšuje nedůvěra, přecitlivělost na odmítnutí nebo znevažování, obavy ze závislosti, zhoršují se i pocity studu a zranitelnosti (Smolík, 1996).

Pan Jiří, šestatřicetiletý podnikatel, vyrůstal v rodině protestantského faráře. Otec byl dominantní postavou v rodině. Všichni jej museli na slovo poslouchat. Sám však byl úzkostný, často se obával o své zdraví. Matka je spíše submisivní osobnost. Pacienta od dětství zahrnovala svazující láskou. Při konfliktech v rodině se však podřizovala manželovi a byla vždy na jeho straně. Pan J. má sestru starší o 1,5 roku. Mají a měli spolu dobrý vztah.

Pan J. byl od dětství nejistý a úzkostný. Často míval strach o matku. Obával se, že by se jí mohlo něco strašného přihodit. Bál se, že ztratí náhle rodiče nebo bude on sám vážně nemocen. Někdy matku tajně sledoval, aby se ujistil, že jí nic nehrozí. Často kontroloval celý byt, zda tam není někdo schovaný. Otce se bál, snažil se postavit proti jeho tvrdé výchově. Byla období, kdy spolu vůbec nekomunikovali. Jako křivdu nesl, že se matka nedokázala dětí před otcem zastat.

Rodina se často stěhovala. Jiří se obtížně adaptoval na nová prostředí. Prospěch míval většinou průměrný, i když měl na víc. Po základní škole se rozhodl pro učební obor s maturitou. V pubertě vyvrcholily neshody s otcem. Cítil se jím příliš omezován, a proto často dělal některé věci naschvál. Brzy po maturitě se od rodičů odstěhoval. Samotu však snášel obtížně. V roce 1988 emigroval. V zahraničí se živil různou prací, převážně jako dělník. Hodně cestoval. V roce 1992 zažil těžký traumatický zážitek (byl svědkem násilné smrti několika lidí). Po této události začal nadměrně pít alkohol, stávalo se mu, že byl přehnaně agresivní po malých podnětech, často podezřívavý. Více začal sledovat své okolí. Měl pocit, že některé věci kolem něj se dějí záměrně a jsou namířené proti němu. Několikrát se stěhoval, dokonce i do jiné země v Evropě. Přesto měl často pocit, že je sledován. Stupňující se úzkost řešil alkoholem. Vrátil se do Čech, ale problémy nezmizely. Naopak byl utvrzen ve svých podezřeních ihned po návratu, kdy ještě na letišti musel podstoupit rozhovor s cizineckou policií. Ačkoliv tento „výslech“ nepřinesl žádný negativní dopad, pan J. začal ještě více sledovat lidi okolo sebe a jeho úzkost narůstala. V té době poprvé navštívil psychiatra. Začal docházet do psychiatrické ambulance, krátce užíval fluoxetin a pro kolísavý tlak Lomir. Úzkosti se zmírnily asi po čtyřech měsících. Pan J. přestal užívat fluoxetin. O podezřívavosti s ambulantním psychiatrem nemluvil, protože považoval své obavy za reálné. Jiří nadále sledoval své okolí, téměř každého, s kým přišel do styku, „lustroval“. (Po nějaké době se dozvídáme, že na začátku terapie si takto ještě ověřoval některé spolupacienty a personál.)

Začal pracovat u soukromé firmy. Zpočátku se v práci cítil relativně dobře a věnoval jí hodně energie. Následoval pracovní postup a s ním spojená větší míra zodpovědnosti. Panické ataky se u něj poprvé objevily v období, kdy měl možnost získat jedno z vedoucích postavení ve firmě. Bylo to období plné stresu a „intrik“ protikandidátů. První panický záchvat přišel v autě, kdy spěchal na důležité jednání a uvízl v dopravní zácpě. „Najednou jsem ucítil píchání v hrudi, bušení srdce a pocení. Napadlo mě, že je to možná infarkt. Nemohl jsem dodechnout a dostal jsem strach, že se udusím, dokonce mě začaly brnět i ruce. Dojel jsem do nemocnice. Řada vyšetření ale infarkt či jiné závažné onemocnění vyloučila. Prý je to od stresu v práci. Přál jsem si tomu uvěřit, ale nemohl jsem. Příznaky byly tak silné, že jsem měl vážně strach, že umřu.“ Od té doby se podobné stavy začaly objevovat častěji při jízdě do zaměstnání, někdy dokonce při jednáních. V práci, kde se Jiří původně cítil nejlépe, začal mít nyní intenzivní úzkostné stavy. Zesílila jeho podezřívavost. Bál se, že i v práci ho někdo sleduje a chce mu ublížit. „Nebyl jsem už ani schopen vypít kávu, kterou mi přinesla sekretářka. Bál jsem se, že by mohla být otrávená. Vše, co mi předložila k podpisu, jsem po ní kontroloval, abych nepodepsal něco podstrčeného. Zabralo mi to hodně času. Jednou mi omylem dala k podpisu dokument, který měl podepsat kolega. Přestože se nejednalo o nic vážného, což jsem vlastně schopen s nadhledem posoudit až dnes, utvrdilo mě to v tom, že mě někdo chce zničit. Zesílil jsem kontroly. Všechny své záznamy v počítači jsem zahesloval. Nejhorší bylo, že jsem začal být podezřívavý všude. Měl jsem například pocit, že mě někdo sleduje na ulici nebo v obchodě. Vymyslel jsem si řadu manévrů, jak těm lidem zmizet nebo jak si je ověřit. Na ulici jsem se najednou otočil a vydal opačným směrem. Nebo jsem šel rovnou k té mé podezřelé osobě a rovnou se jí zeptal, kolik je například hodin. Vždy jsem pak sledoval její reakci. Dokud jsem ještě řídil, míval jsem intenzivní pocit, že mě někdo sleduje, nejčastěji zahraniční automobil. To jsem řešil tím, že jsem náhle bez blinkru odbočil, nebo jsem hodně zpomalil a sledoval, jestli mě to auto předjede. Uvědomoval jsem si, že to asi přeháním. Že je to něco ve mně, ale nedokázal jsem to ovládnout. Vždy jsem si různé události dal do takových souvislostí, že fakt, že mě někdo sleduje, vypadal logicky a reálně. Prostě jsem tyhle myšlenky nemohl zastavit a vyhovoval jsem jejich tlaku.“

Společně se sílící vztahovačností se stupňovala i trvalá úzkost a četnost panických záchvatů. Ty začaly přicházet i v metru, při nakupování, ve frontách, dokonce i při zábavě s přáteli. Jiří navštívil opakovaně pohotovost, několikrát si přivolal první pomoc domů. Byl kompletně somaticky vyšetřen: kromě kolísavého krevního tlaku nikdy lékaři nic nezjistili. Byl upozorněn, že původ těchto záchvatů je pravděpodobně psychický. Dostal předepsaný alprazolam. Přesto se postupně rozvinulo vyhýbavé chování. Postupně přestal cestovat městskou hromadnou dopravou, při cestě autem musel mít řidiče. Nemohl nakupovat v supermarketech, vybíral si jen obchůdky s pultovým prodeje. Bál se u holiče, u zubaře (že nevydrží sedět). Vyhýbal se i setkání s přáteli, přestal chodit do společnosti a sportovat. Neustále se zajišťoval tím, že s sebou nosil tablety na uklidnění a mobilní telefon, aby odkudkoliv mohl zavolat pohotovost. Postupně si navykl nevycházet beze zbraně, kterou vlastnil. Sice věděl, že by ji asi nepoužil, ale cítil se tak bezpečnější. Časem si na tyto „zabezpečovací pomůcky“ natolik zvykl, že nebyl schopen jít ven bez nich. Asi rok žil v neustálém napětí, které částečně snižoval alprazolamem (užíval až 6 mg za den).

Tento stav vyvrcholil v situaci, kdy jej opustila přítelkyně. Nebyla s ním schopna už vydržet. Vadily jí jak jeho stížnosti, tak snaha se sociálně izolovat. K plně rozvinuté úzkosti se přidala i smutná nálada. Jiří již v té době nechodil do zaměstnání, obával se vůbec jakkoliv kontaktovat své kolegy. Rovněž se nestýkal se svými přáteli. Málokdy vycházel ven. Byt měl zabezpečený nejmodernějšími poplašnými zařízeními. V tomto stavu byl po dalším prodělaném silném panickém záchvatu přijat do krizového centra a následně přeložen do psychiatrické léčebny. Během měsíčního pobytu přišla částečná úleva a zklidnění. Vysazení alprazolamu doprovázely abstinenční příznaky. Byl mu nasazen fluvoxamin a clonazepam. Ani v tomto zařízení se však nezmínil o své vztahovačnosti a podezíravosti. Depresivní nálada ustoupila, přetrvávaly však úzkostné ataky. Pacient byl doporučen ke specializované léčbě do Psychiatrického centra.

 Tab. 50 Diagnostická kritéria MKN-10 pro paranoidní poruchu osobnosti

A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti.
B. Musí být přítomny nejméně čtyři z následujících příznaků:
1. nadměrná citlivost k odstrkování a odbývání;
2. tendence k trvalé zášti, tj. odmítání odpustit urážky, bezpráví a zlehčování a uražená ješitnost;
3. podezíravost a sklon k překrucování a chybné interpretaci neutrální nebo přátelské akce druhých jako nepřátelské nebo pohrdavé;
4. bojovný a úporný smysl pro osobní práva bez ohledu na bezprostřední situaci;
5. opakované neoprávněné podezírání manželského nebo jiného sexuálního partnera ze sexuální nevěry;
6. sklon ke zdůrazňování důležitosti vlastní osoby, projevující se trvalým vztahováním všeho ke svému já;
7. zabývání se nepodloženým „konspiračním“ vysvětlováním událostí kolem sebe nebo ve světě vůbec.

Etiologie a patogeneze

U této poruchy osobnosti pravděpodobně existuje určitá genetická predispozice (v rodinách se vyskytuje více nemocných se schizofrenií a poruchami s bludy) (Kendler a Gruenberg, 1982). Pravděpodobně zde hrají roli i nespecifické komplikace v rodinných vztazích v časném vývojovém období (Smolík, 1996). Někteří autoři jsou přesvědčeni, že lidé s touto poruchou byli objektem extenzivní rodičovské zlosti nebo byli druhými pokořováni (zejména blízkými stejného pohlaví). To vedlo k nadměrnému rozvoji obranného mechanismu projekce, který je zodpovědný za rysy nemoci. Jakýkoliv typ psychického zranění vede k pocitům nedostatečnosti a zranitelnosti, které jsou projikovány do druhých jako jejich hostilita nebo nepřátelství (Vaillant, 1992).

Epidemiologie

Prevalence v populaci se odhaduje na 0,5–2,5 % (DSM-IV, 1994). Vyšší, až mezi 10–30 %, je odhad v populaci hospitalizovaných a 10–20 % u ambulantních psychiatrických pacientů. Vyšší incidence v rodinách pacientů se schizofrenií a poruchami s bludy. Častěji se objevuje u mužů.

Průběh

Paranoidní rysy se mohou objevit už v dětství a časné adolescenci; často ve formě hypersenzitivity, sociální úzkosti a chudosti kamarádských vztahů. Tyto projevy se někdy mohou stát cílem pozornosti vrstevníků a vést k nárůstu paranoidních postojů. V době zvýšeného stresu nebo psychosociální zátěže mohou postižení lidé reagovat krátkými psychotickými epizodami. Během těchto epizod se mohou objevit bludné myšlenky a narušená percepce. Jinak jsou příznaky a projevy chronické, dlouhodobé. Typický je horší pracovní výkon, hostilita k druhým, neústupnost, neustálá připravenost k obraně, vyhýbání se intimnějšímu kontaktu. Dále pak nekompromisnost a rigidita v postojích, obviňování druhých při interpersonálních problémech, konflikty s autoritami. Postižení bývají nadměrně citliví na dodržování řádu a pořádku. Komplikacemi mohou být především adaptační poruchy, depresivní stavy a úzkostné stavy, jako je sociální fobie, agorafobie a obsedantně kompulzivní porucha. Rovněž se může vyvinout závislost na návykových látkách. Je možný i vývoj do poruchy s bludy. Komplikace jsou většinou důvodem pro vyhledání terapie.

Diferenciální diagnóza

 Paranoidní schizofrenie: Je charakterizovaná paranoidními bludy, často velmi systematizovanými, obsah však bývá bizarní, jsou doprovázeny halucinacemi a dalšími jádrovými příznaky schizofrenie. Diferenciální diagnóza bývá složitější, když dojde k dekompenzaci paranoidní poruchy osobnosti do krátké reaktivní psychotické poruchy. Krátká reaktivní psychóza má však kratší trvání a je zpravidla provokovaná zřetelnou stresující událostí.

Porucha s bludy: Projevuje se psychotickou poruchou myšlení – bludy. U paranoidní poruchy osobnosti jde spíše o dominující myšlenku, i když někdy je velmi těžké odlišit dominující myšlenky od bludů. Paranoidní myšlenky však nebývají bizarní a během rozhovoru je pacient většinou ochoten uvažovat i o alternativním vysvětlení.

Změna osobnosti při tělesném onemocnění: U některých onemocnění postihující CNS (encephalitidy, lupus erythematodes, Alzheimerova choroba atd.) může dojít k rozvoji paranoidního nastavení. Rovněž u některých tělesných vad (např. hluchota) a ve spojitosti s abúzem alkoholu a některých drog, např. amfetaminových derivátů, se paranoidní nastavení objevuje.

Jiné specifické poruchy osobnosti: Řada podobných rysů se objevuje u hraniční, schizoidní, schizotypní a narcistické poruchy osobnosti. Tyto osobnosti mohou ve stresových obdobích reagovat paranoidním zpracováním zevních událostí. Vztahovačnost je však u nich přechodná a s odezněním zátěže ustupuje. Asociální chování, které se někdy u paranoidní poruchy osobnosti objevuje, je většinou motivováno snahou po odvetě; u disociální poruchy osobnosti je motivováno snahou mít zisk nebo někoho perzekvovat.

Přenos a protipřenos

Při léčbě paranoidní poruchy osobnosti se může u pacienta snadno rozvinout podezíravost vůči terapeutovi. Vztahovačnost posilují všechna nejasná a nekongruentní sdělení i jakýkoliv, byť zdánlivý náznak znehodnocení. Proto jednání terapeuta musí být vždy otevřené, tvrzení jednoznačná, bez náznaku humoru. Podezíravost pacienta někdy terapeut vnímá nelibě; „sám se maximálně snaží, a přesto ho pacient podezřívá ze skrytých úmyslů“. Při opakovaných epizodách podezírání se terapeut může cítit zraňován a reagovat komplementárně, jindy hrozí jeho rezignace na léčbu vůbec.

Podpůrná psychoterapie

Pokud pacient trpící paranoidní poruchou osobnosti vyhledá léčbu, určitě to není pro charakteristiky jeho osobnosti. Nepřijde a neřekne: „Pane doktore, můj problém je, že jsem vztahovačný.“ Co nás však může upozornit, že by mohlo jít o tuto poruchu, jsou některé pacientovy projevy. Například zkoumá pečlivě terapeutovu pracovnu, často sleduje okno, ptá se, kdo všechno má přístup k naší psané dokumentaci. Opakovaně zdůrazňuje potřebu důvěrnosti a vyžaduje různá opatření od terapeuta, aby důvěrnost byla zachována. Pro velkou nedůvěru ke druhým se paranoidní osoby obvykle snaží psychiatrické léčbě vyhnout. Vtáhnout do léčby a udržet je v ní lze nejlépe při udržování respektujícího a nevnucujícího se terapeutického vztahu. K paranoidnímu pacientovi je těžké se přiblížit a terapeut by se o to ani neměl pokoušet. Příliš vřelý styl může budit podezřívavost stejně jako nadměrné pečování. Lepší je udržovat předvídatelný odstup a zdržet se osobních poznámek. Bez ohledu na to, nakolik je oprávněná teorie homosexuálního strachu (Colby, 1977), je potřebné se vyhnout provokacím pacientovy sexuality a situacím fyzické blízkosti. I přes zmíněné obtíže je potřebné pokusit se o vytvoření důvěryhodného vztahu. Stále však musíme mít na mysli, že pacient potřebuje mít značnou autonomii. Proto použití direktivních přístupů na počátku léčby je velmi ohrožující. Jsou však způsoby, jak se pacientovi přiblížit. Dobrým východiskem zpravidla bývá diskuze o traumatech nebo zanedbávání v dětství, o dětském vyrovnávání se s chováním rodičů. Další možností je vyjadřování pochopení pro to, jak je pro pacienta obtížné a vyčerpávající, když pro své pocity, že by mu druzí mohli ublížit, musí kontrolovat tolik věcí, být neustále bdělý a připravený.

Pro pacienta je těžké důvěřovat druhým lidem, často má pro to dobré důvody v tom, jak se s ním zacházelo někdy v minulosti, zpravidla v dětství. To, že jde o nadměrnou generalizaci, přenesení jedné zkušenosti na řadu ostatních, nemění nic na tom, že tuto bolestnou zkušenost prožil. Zpočátku je lepší neoslabovat jeho obrany (např. projekci), ale přistupovat k jeho pokroucení reality jako ke kognitivnímu omylu a probrat s ním alternativy jiných možných úmyslů druhých, včetně toho, že některé z nich mohou být zaměřené proti pacientovi. Zkreslené vnímání reality můžeme dát do souvislosti s „optikou“, skrze kterou se pochopitelně dívá na svět po svých dřívějších negativních zkušenostech. Můžeme použít metaforu o člověku, který, když byl jednou napaden v lese, má pak obavy v každém lese a vidí za každým stínem stromu lupiče. V podpůrné psychoterapii nebudeme interpretovat projekci pacienta na druhé lidi, ale omezíme se na zhodnocení negativních důsledků jeho vlastního chování vycházejícího z paranoidního nastavení (slovní napadání druhých, kontrolování na pracovišti, zabezpečování se tím, že kličkuje ve městě a ztrácí tím množství času apod.) a pak hodnocení důsledků jiných možných alternativních přístupů k situaci.

Léčba by se měla zaměřit na upevnění spokojenosti se sebou, zlepšení testování reality a zvýšení pocitů bezpečí. Postupné zvyšování sebedůvěry umožňuje později zvýšit důvěru v okolí. Pacient potřebuje ocenění svých pozitivních vlastností. Pokud bychom jenom odstraňovali jeho podezřívavost a neposilovali jeho sebeakceptaci, vedlo by to ke snížení jeho sebeúcty a rozvoji smutku nebo deprese. Někteří terapeuti změnu paranoidního myšlení na depresi považují za nutný krok a považují rozvoj deprese za částečný terapeutický cíl (Meissner, 1978). Pacient potřebuje posilovat pocit autonomie, soběstačnosti, ale i důvěry v druhé, přestože občas zklamou.

Terapeut sám potřebuje být stále bdělý, aby se vyhnul odsuzování nepřiměřenosti, hněvu, lakoty, puntičkářství, žárlivosti či jiných vlastnosti, které pacient připisuje druhým. Je dokonce důležité nevyjadřovat souhlas s odsuzováním vlastností, které pacient opovržlivě popisuje u druhých, protože se často týkají jeho samotného. Pokud s ním budeme souhlasit, že určitá vlastnost je hrozná, můžeme si ho znepřátelit. Pacient si může například stěžovat na lakotu svého spolupracovníka. Je důležité souhlasit s pacientem v tom, že je to vlastnost, která může stěžovat spolupráci, a poznamenat, že být lakotný není nic neobvyklého nebo zahanbujícího a může se to stát lidem, kteří někdy v životě prožili velkou nouzi. I když se vyhneme odsouzení určitých vlastností či chování u jiných lidi, je potřebné pacientovi vyjádřit pochopení v tom, že jsou pro něj tyto mezilidské situace velmi náročné, protože musí vynakládat tolik sil na ostražitost a kontrolování. Dokonce i když pacient popisuje nezákonné chování u druhých, neměli bychom použít výrazů jednoznačného odsouzení, ale poukázat na to, že motivy mohly být nešťastné nebo z vývoje toho člověka pochopitelné, i když to není správné chování. Například: „To je pravděpodobné, že většinu lidí, když se ocitnou v podobné situaci, napadne, že by mohli zpronevěřit ty peníze, ale samotná myšlenka ještě neznamená, že to udělají.“ (Novalis a kol., 1999)

Terapeut by měl být připraven na pacientovu hostilitu a naučit se ji adekvátně snášet. Pacient může terapeuta obviňovat ze zanedbání péče nebo z nevlídného přístupu. Je proto potřeba včas vysvětlovat všechny metody léčby a trpělivě a vlídně čelit opakovanému nepřátelskému nebo podezíravému nastavení pacienta, který je sužován obavami a nedůvěrou. Terapeut musí zachovat klid a zjistit, z čeho přesně pacientova reakce pochází, a vyjádřit pochopení pro jeho pocity. Pokud má pacient v tom, co říká, pravdu alespoň částečně, měl by ji terapeut přiznat, i když jej pacient obviňuje z nějaké chyby. Tím, že terapeut ukazuje, že snese kritiku, a přizná, co je pravda, je pro pacienta modelem toho, že není třeba se až tak obávat kritiky a že člověk může také dělat chyby, aniž by to pokládal za totální selhání, tragédii nebo vlastní neschopnost. Pokud pacient pravdu nemá, je třeba to uvést na pravou míru, ale vyjádřit pochopení pro jeho hněv, když si něco takového myslí. Vždy je potřebné připravit se na nadměrnou reakci pacienta na nežádoucí účinky léků.

Skupinová psychoterapie

Pro svoji podezřívavost nebývají pacienti s paranoidní poruchou osobnosti zpravidla léčeni ve skupině. Přitom však skupina může paranoidnímu pacientovi pomoci v tom, že posílí jeho sebedůvěru a umožní mu testovat svoji vztahovačnost na členech skupiny. Nicméně paranoidní pacienti mají problém uvěřit tolika lidem a otevřít se před nimi. Pokud se to podaří (naše zkušenost je velmi dobrá, pokud byl pacient předtím připraven v individuální psychoterapii) a skupina jej za otevřenost ocení a vyjádří přijetí, může dojít k podstatné změně v celkovém nastavení.

Farmakoterapie

Antidepresivní a krátkodobá anxiolytická medikace může napomoci odstranění úzkosti, fobie či deprese, přestože bývají důsledkem paranoidních reakcí na stresující situace. Malé dávky neuroleptik, zejména atypických, mohou pomoci v obdobích s výraznou paranoidní dekompenzací nebo v obdobích krátkých psychotických epizod.

Psychodynamické aspekty

Sigmund Freud (1911) ve svém popisu případu soudce Schrebera (který trpěl paranoidní schizofrenií) vyložil jádrový konflikt paranoidního myšlení jako výsledek homosexuálního přání. Podle Freuda bylo pro Schrebera toto přání neúnosné, proto je nevědomě popřel (popření), jeho přání bylo přeměněno (reaktivní formace) na nepřátelství jeho přítele vůči Schreberovi, který se v konečném důsledku vědomě cítil být pouze pronásledován. Podle klasické psychoanalytické teorie tedy proces vedoucí ke vzniku paranoidity zahrnuje tyto kroky: touha po přátelství s osobou stejného pohlaví – nevědomá chybná interpretace tohoto impulzu jako sexuálně motivovaného – potlačení tohoto neúnosného impulzu – projekce tohoto impulzu navenek – vznik vědomě prožívané paranoidity z vnějšího ohrožení.

Melanie Kleinová (1952) ve své teorii objektních vztahů popsala paranoidně-perzekuční pozici, ve které jsou destruktivní myšlenky a pocity odštěpeny (štěpení) od ega a projikovány navenek (projekce). Podstatou této situace je oddělení psychických reprezentací dobré matky (uspokojující základní potřeby) a špatné matky (deprivující) v raném dětství a neschopnost prožívat lásku a nenávist ke stejné osobě. Jakékoli pokusy integrovat tyto protichůdné pocity vedou ke vzniku neúnosné úzkosti pramenící ze strachu, že negativní část objektu zničí část pozitivní. Paranoidní pacient proto projikuje vše „špatné“ (negativní pocity, impulzy, myšlenky) ze svého nitra do druhých osob s následným vznikem pocitu paranoidního ohrožení vnějšími agresory, což je pro něj únosnější než vnitřní napětí mezi neslučitelnými kladnými a zápornými prožitky. Pokud je paranoidní pacient nucen do reinternalizace svých projikovaných postojů, vzniká v něm silná tenze s výrazným obranným nastavením.

Další charakteristikou paranoidně-perzekuční pozice je nespojitá zkušenost pacienta s druhými lidmi. Vztahy nejsou vnímány jako trvalé. Paranoidní pacient vstupuje do každého vztahu s přesvědčením, že každá i přátelsky se tvářící osoba nakonec „udělá chybu“ a potvrdí prvotní podezření pacienta. Při tomto způsobu vnímání žije pacient v trvalé úzkosti vyplývající z přesvědčení, že svět je plný nedůvěryhodných, v konečném důsledku nepřátelských cizinců s nepředpověditelným chováním.

Paranoidní pacienti mají často v dětství zkušenost s ponižováním, nadměrnou kritikou, exemplárními tresty, výsměchem a s nesmiřitelnými, často ve výchově sadistickými rodiči, což u těchto pacientů vede k celoživotnímu obrannému nedůvěřivému nastavení. Opakovaná negativní zkušenost s rodiči (při výprasku nebo výsměchu) vede k růstu vzteku a frustrace u dítěte a rovněž k přesvědčení, že jejich vztek může mít velkou destruktivní sílu. Tito pacienti někdy pocházejí z komunit nebo rodin, které reálně jsou nebo se cítí být vyčleněny ze společnosti a prožívají ohrožení okolním světem. Děti z těchto rodin mohou být následně celoživotně paranoidně nastaveny.

Projekce a projektivní identifikace jsou základní obranné mechanismy paranoidních pacientů. Významná je rovněž potřeba kontrolovat druhé, spojená s velmi nízkým sebehodnocením. Vnějškově projevované pocity grandiozity nebo výjimečnosti jsou kompenzací jádrových pocitů inferiority, slabosti a neúspěšnosti. Pacient, který podsouvá jiným nějaké nekalé motivy, do nich často projikuje své vlastní agresivní tendence. Částečně je to možné považovat za důsledek nelogické nadměrné generalizace předchozího zneužívání nebo zlého zacházení v dětství.

Psychodynamická terapie

Většina analytických terapií probíhá v kontextu individuální psychoterapie a vyžaduje od terapeuta extrémní nasazení. Paranoidní pacienti vše vnímají doslovně, nejsou schopni uvažovat: „Vypadá to, jako by mi tato osoba chtěla ublížit.“ Namísto toho vědí, že daná osoba má nepřátelské úmysly. Pokud se u pacienta v průběhu terapie objeví schopnost prožívat situace „jako by“, učinil veliký pokrok a posunul se do depresivní pozice podle Mahlerové. Pacient však dlouhodobě vnímá terapeuta jako pronásledující ohrožující objekt, cítí se být napadán, nepochopen a klamán. Při projektivní identifikaci nejprve pacient promítne negativum do terapeuta. Následně se terapeut postupně vlivem tlaku od pacienta, který s ním takto zachází, začne cítit a chovat v souhlasu s projikovaným obsahem. Pokud si to neuvědomí, potvrdí pacientovi jeho předpoklad, že se v terapeutovi vskutku nacházejí ony negativní charakteristiky, které u něj (jako u dalších důležitých osob) pacient od počátku předpokládal.

Souhrnným cílem psychoterapeutické práce s paranoidním pacientem je pomoci mu přesunout ohnisko vnímání problémů na jejich původní místo, z vnějších osob do vnitřního světa své vlastní psychiky. Dalším cílem je postupný posun do depresivní pozice, což pacientovi umožní konfrontovat se se svými vnitřními pocity slabosti, nedostačivosti a neúspěšnosti. V průběhu celé terapeutické práce musí terapeut pacientovy pocity spíše přijímat než na ně reagovat. Pokud je terapeut schopen snášet pacientovu paranoiditu, negativní prožitky a trvalou podezřívavost, pacient získá zkušenost, že jeho samotné negativní postoje a myšlenky nemají tu schopnost ničit, jak se v hloubi duše obává. Toto přijetí pacientovi poskytne jinou zkušenost z objektního vztahu, než byla ta předešlá. V průběhu psychoterapeutické práce s paranoidními pacienty bývají uváděna tato doporučení:

• nesnižovat pocity grandiozity pacienta;
• neinterpretovat projekce v časných fázích terapie;
• nezpochybňovat pacientovy paranoidní postoje a negativní vzpomínky na události;
• zachovat pacientovo zdání kontroly nad terapeutickou situací.

Důležité je uvědomovat si protipřenosové postoje, které jsou většinou silné, hostilní na jedné straně, nebo úzkostné s pocity ohrožení (někdy i reálného) na straně druhé. V psychodynamické terapii může bohužel analytická situace vést k prohloubení podezíravosti a odmítnutí další léčby.

Kognitivně behaviorální terapie

Podle Becka, Freemana a spol. (1990) je paranoidita vyjádřením celého systému strategií, které mají minimalizovat nebo odstranit riziko zahanbení, zneužití nebo jiného poškození za strany druhých lidí. V některých situacích může být tento postoj adaptivní. Jádrovým schématem těchto pacientů je, že jsou nedostateční, nepřijatelní nebo neschopní. Čekají, že když to druzí zjistí, budou je zneužívat, smát se jim nebo je jinak poškodí. Tyto postoje a přesvědčení se u nich vytvořily v dětství a často jsou posilovány nepříjemnými zkušenostmi v dalším životě. Ve výchově těchto jedinců se často uplatňují zejména následující poselství:

• Nikdy nesmíš udělat chybu, protože se ti to vymstí.
• Jsi odlišný od druhých.
• Lidé jsou zlí a manipulující, nic dobrého od nich nemůžeš čekat.
• Lidé zaútočí, když jim dáš šanci.
• Jsi v pořádku, jedině když stojíš na vlastních nohou a na nikoho se nespoléháš.

Lidé s těmito schématy zaměřují svoji pozornost na vše, co by mohlo znamenat výsměch nebo manipulaci, silně vnímají rozpory v jednání druhých osob (včetně terapeuta), jsou citliví na jakékoliv náznaky křivdy. Protože mají malou důvěru ve vlastní schopnost řešit náhlé situace, nadměrně se bojí toho, že by mohli udělat chybu.

V mezilidských vztazích se vyhýbají blízkosti, protože mají strach z „odhalení“ své slabosti, které by pak druzí mohli zneužít. Paranoidní jedinec často prožívá pocity křivdy, zneuznání a považuje se za oběť. Typická je také nadměrná útočnost, boj za vlastní práva, což má zakrýt vlastní zranitelnost. Problém s přijímáním autority je téměř vždy přítomný. Je snaha autoritu testovat, zjišťovat její případné chyby a napadat ji za ně. Jde o preventivní „obranné útoky“, které mají zakrýt vlastní zranitelnost a strach ze zranění, které by autorita mohla navodit. Kontrolování druhých je běžné. Někdy tito lidé kladou „rafinované“ otázky, do kterých by se druzí mohli „chytit“ a prozradit tak nepřátelské postoje.

Zaangažování (zapojení) do terapie

Ústředním problémem psychoterapie paranoidní poruchy osobnosti je navození důvěry pacienta vůči terapeutovi. Je to neobvykle náročné a vyžaduje to velkou trpělivost a hodně času. Pacient předem očekává zradu, zneužití nebo zranění a má problém s přijetím autorit. Pokud se zjevně snažíme o získání důvěry, může to pacient zpracovat jako snahu o podvod. Proto paranoidního pacienta nenutíme, aby mluvil o citlivých záležitostech a zaměříme pozornost na problémy, se kterými přišel do léčby a které sám vnímá jako obtěžující. Při práci na zvládání těchto problémů využíváme jednoduchých kognitivních nebo behaviorálních přístupů, případně behaviorálních experimentů. V rámci řešení těchto problémů se objeví i to, jak do těchto problémů zasahuje paranoidní zpracování událostí. Vždy se zaměřujeme nejdříve na zvýšení sebedůvěry a sebevědomí, až poté na paranoiditu.

Od počátku terapie musíme být pozorní jak k pacientovi, tak k sobě. Pacientovi projevujeme úctu a respekt, zaměřujeme se na jeho povzbuzení a posílení jeho sebedůvěry. Pokud je schopen problémové situace zvládnout, ale přeceňuje riziko hrozby nebo podceňuje svoje schopnosti, snažíme se mu pomoci vytvořit realističtější pohled na jeho schopnosti. V zásadě je lepší mít zpočátku nižší frekvenci sezení (cca jednou týdně), protože pacient to vnímá bezpečněji a necítí tak velký tlak na změnu. Vyjadřujeme se jasně, přímo a jednoduše, tak, aby naše sdělení nemohla být vysvětlována dvojznačně. Někdy to může být obtížné, když pacient stále svaluje vinu za vše na druhé, mluví o tom, jak ho ostatní zneužívají a jak s ním špatně zacházejí. Protipřenosově může být hra na „posledního spravedlivého“ protivná. Pozornost sobě musíme věnovat hlavně v tom, abychom byli kongruentní, a přesto pacienta nezranili nebo nebagatelizovali to, co říká. Klišé, která každý terapeut občas při únavě používá, působí na paranoidního pacienta jako faleš. Je třeba otevřeně akceptovat pacientovu nedůvěru a neurážet se kvůli tomu.

Pacient: Musím si pořád dávat pozor, protože spolupracovníci na mě stále přesouvají práci. Pak to nestíhám. Tím se snaží proti mně popudit šéfa. Lidé jsou zlí a žárliví.

Terapeut: Chápu, že se mezi nimi necítíte dobře, když máte dojem, že jsou proti vám. Těžko jim pak můžete důvěřovat. Napadlo mě, jak je to ve vztahu ke mně? Nemáte také někdy pocit, že to s vámi nemyslím dobře – že bych vám mohl nějak ublížit? Bylo by to vcelku pochopitelné, když je pro vás těžké lidem důvěřovat.

Pacient: Nevím, jak vám mám odpovědět. (Nedůvěřivě se dívá.)

Terapeut: Někdy je těžké důvěřovat terapeutovi, když se člověk cítí lidmi zklamaný nebo zrazený. To je pochopitelné. Na druhé straně je obtížné důvěřovat léčbě, když nevěřím lékaři. A když nedůvěřuji léčbě, jak mi může pomoci? Je však těžké důvěřovat nebo nedůvěřovat, když druhého ještě pořádně neznám.

Pacient: Máte pravdu, špatně důvěřuji novým lidem, vlastně všem lidem. Ani vám nedokážu úplně důvěřovat – vždyť vás pořádně neznám. Tváříte se přátelsky, ale jakýpak jste přítel. Proč byste se měl se mnou přátelit?

Terapeut: Máte pravdu, v tom, jak se tvářím, je kus terapeutického zvyku. Ale skutečně vám chci pomoci. Napadá mě, že není nutné si ihned říkat, že důvěřuji nebo nedůvěřuji. Můžete počkat, až mě budete znát lépe. Uvidíte, zda se chovám tak, jak říkám, nebo zda dělám něco jiného. Lépe se dá důvěřovat činům než slovům a tváření. Co tomu říkáte?

Pacient: Něco na tom je.

Řešení konkrétních naléhavých problémů pomáhá pacientovi získat k terapeutovi větší důvěru. Proto je léčba zpočátku orientovaná na aktuální problémy, jako je deprese, agorafobie, sociální fobie, nespavost nebo manželský konflikt. Až po jejich úspěšném řešení bývá pacient ochoten začít pracovat na svých temperamentových a charakterových rysech, pokud pochopil, že s jeho aktuálními problémy souvisejí a že mu v životě škodí.