ROZHOVOR: Radkin Honzák - Psychosomatická je v širokém slova smyslu každá nemoc

Až do devadesátého roku jste se pohyboval jako psychiatr v běžném lékařském prostředí a máte hodně zkušeností z léčby somatických pacientů. K čemu může být psychiatr nebo psycholog na medicínském pracovišti dobrý? 

Nejdříve je třeba vůbec říci, proč má psychologický rozměr význam u celé řady chorob, které nejsou primárně považovány za neurózy nebo za takzvané funkční somatické poruchy. Mluvme znovu o bio-psycho-sociální jednotě pacienta, kdy se každého onemocnění zúčastňuje i psychická složka, ať si to uvědomujeme nebo ne. Pokud se jedná o nějaké jednorázové nebo krátkodobé akutní onemocnění a jenom o krátkodobou a jednorázovou léčbu, nemusíme se tím zabývat detailně a do hloubky, vystačíme si s takzvanou selskou psychologií, která zvládá běžné interpersonální vztahy. I u akutní bolesti je ale odmítnutí psychické složky nejen neetické, ale i "non lege artis", protože tlumení bolesti se má u pacienta odehrávat na všech rovinách. Většina akutních onemocnění nevyžaduje více, než biologickou léčbu. Pokud mi přijde při chřipkové epidemii pacient s chřipkou, nebudu bádat, jaké jsou jeho psychické reakce, jaké má sociální zázemí a co si myslí o svém lékaři. Pokud ale za mnou přijde s angínou pošesté za půl roku, už se budu snažit zohlednit i ostatní složky.

Znamená to tedy, že u každé nemoci najdeme i určitý psychický podtext? 

Franz Alexander vymyslel sedm psychosomatických nemocí. My se domníváme, že psychosomatická je v širokém slova smyslu každá nemoc, protože když si člověk zlomí nohu, určitým způsobem to vždy také nějak psychicky prožívá a zpracovává, současně má i určité sociální problémy počínaje rolí nemocného a konče tím, že má strach o své místo v zaměstnání. Toto všechno je potřeba zohlednit. Psychická složka se pochopitelně podílí na jakémkoli chronickém nebo dlouhodobějším onemocnění, u takových onemocnění je zmapovaná celá řada psychických mechanismů. Víme například, že existují nejrůznější psychologické obranné mechanismy proti úzkosti, kterou změna zdravotního, funkčního a tím pádem i sociálního stavu vyvolává. Některé obranné mechanismy člověku pomáhají tuto úzkost překonat a některé jsou, bohužel, kontraproduktivní. U některých pacientů vyvstává otázka čerpání sekundárních zisků. Nejedná se většinou o rentové bojovníky, kteří prostřednictvím své nemoci usilují o nějaké odškodnění. Klasický sekundární zisk kalkuluje se získáním něčeho, co by si člověk možná ve zdravém stavu nenárokoval. Tito lidé se naučí využívat své role nemocného k tomu, aby si zajistili určité sociální nebo mezilidské zisky a potom se bojí vrátit do zdravého stavu, protože by jim tato pálka najednou vypadla z ruky. V takovém případě není jasné, jak moc vlastně po uzdravení touží. Mám teď dva roky jednoho pacienta a jestli můžete napsat slovo průser, tak jeho situaci považuji skutečně za průser. Je to člověk starý jako já, čtyřicet let nebyl u lékaře. Najednou začal kašlat a zadýchávat se, šel k doktorovi, doktor na obvodě byl poctivý, osvícený a chytrý, takže z jeho ordinace pacient odputoval bez velkých přestupů rovnou na kardiologické oddělení. Na kardiologii ho okamžitě indikovali ke čtyřnásobnému aortokoronárnímu bypassu, protože už měl koronární tepny naprosto neprůchodné. Odoperovali ho, zmizely mu potíže, na ergometru našlape víc než my dva dohromady a přitom neudělá krok, aby se nedržel za hrudník a aby nehekal, že ho to bolí a že má strach. Prohnal jsem ho, čím jsem mohl. Byl jsem s ním na kardiologii, abych viděl, jak šlape na ergometru. Tam má nad sebou čtyři doktory, takže si troufne bez stížností šlapat, ale jakmile za sebou nemá polní nemocnici, bojí se udělat krok. Měli ho v rukou i čtyři moji zkušení kolegové a nehnuli jsme s ním. Přichází vždycky znovu s utrápeným výrazem a není schopen zajistit si základní péči o sebe.

Kde se taková změna vzala? Snažil se takovým postojem něco získat? 

Nemyslím si, že by ze svého chování měl nějaký zisk. Jestli z toho něco má, tak jenom utrpení. On v podstatě začal těžce hypochondrizovat až poté, co mu řekli, v jaké byl situaci. Osobně si myslím, že když si dodatečně uvědomil, v jakém riziku se nacházel, aniž měl nějaké příznaky, padla na něj hrůza. Proto dnes nevěří svému normálnímu stavu, který je objektivně mnohonásobně lepší než před operací. Přitom mu jeho diagnózu určitě nesdělili nijak dramaticky, všechno se to odehrálo na velmi seriózním pracovišti, ale on z šoku, že se nedá věřit vlastním pocitům, tyto pocity pro jistotu několikanásobně zesílil.

Každý pacient na nemoc reaguje jinak, používá jiné mechanismy zvládnutí stresového stavu nemoci. Některé adaptační mechanismy podporují uzdravovací proces, jiné ho naopak brzdí. 

Existují různé postupy, jak s nemocí zacházet. Jedna obrana může spočívat v určitém ignorování nemoci, tvářím se, že nemoc neexistuje. Jiná obrana je pokusem o přerámování situace, kdy si budu alespoň na pár vteřin říkat: "To není bolest, to je teplo." Další obrana znamená nebrat bolest jako tragédii, ale jako výzvu, kterou zdolám, nebo se opřít o svou náboženskou víru. Poměrně častá a zároveň velmi nevýhodná reakce je katastrofizování, tvrzení, že všechno je špatně a nikdy už nic lepšího nebude. To dělá depresivní pacient. Člověk, který tuto strategii používá, dosáhne v sociální rovině určitého zisku tím, že na sebe směřuje alespoň po nějakou dobu více utěšující pozornosti okolí. Ve své intrapsychické rovině ale utrpení prožívá hůře, a tak ze svého zisku vlastně nic nemá.

Naštěstí se už ustoupilo od velkého nadšení pro takzvané pozitivní myšlení, kdy byl člověk v podstatě strkán k odpovědnosti za to, jestli se jeho nemoc bude zlepšovat nebo zhoršovat, a kdy se i dokládalo, že lidé, přistupující ke svému zdravotnímu stavu jako k výzvě, kterou racionálně a navíc optimisticky zpracují, dopadnou lépe. Rub tohoto přístupu spočíval v tom, že pokud na to ti pacienti psychicky neměli, udělali si jen další zářez na prutu, kam si zaznamenávali své viny. Těm takový přístup nejen nepomůže, ale dokonce je i poškodí. Podobně kritický postoj jako vůči pozitivnímu myšlení se objevil také vůči názoru, že kdo má religiózní základ, je na tom v boji proti nemoci lépe. Víra může být stejně tak dobrým tahounem proti nemoci jako torpédo, které může člověka zničit. Mohu brát, že mi Pánbůh pomůže, ale mohu si také myslet, že nemoc je boží trest a ďáblovo dílo a Pánbůh se na mě vykašlal.

Obecně je možné říci, že si všechny všeřešící pohledy sedly značně na zem a jednotlivé psychické faktory jsou u nemocí brány jako nezávislý rizikový faktor, podobně jako dejme tomu obezita nebo malá fyzická aktivita u infarktu. Ne všichni ale berou závažnost psychických faktorů skutečně vážně.

Kdysi jsme si o některých způsobech zvládání nemoci arbitrárně mysleli, jak jsou výhodné či nevýhodné. Mezi ty nevýhodné se řadilo třeba vytěsňování a popírání problému. U infarktů to dejme tomu v určitých situacích platí, takový popírač se třeba může pokusit zvednout piano, aby dokázal, jak je zdravý, a zůstane pod ním ležet s druhým infarktem. Spousta lidí ale takový způsob potřebuje. V jiných situacích, jako tomu bylo třeba u onoho pacienta s bypassem, by se takový člověk cítil daleko lépe, kdyby svou nemoc trochu popíral. Platí ale stále, že popírání je velice nevýhodné v situacích, kdy onemocnění vyžaduje důslednou spolupráci pacienta. Pan profesor Vondráček říkal, že existují nemoci, které trestají hříchy hned, jako jsou třeba nemoci žlučníku, při nichž si pacient dá řízek s bramborovým salátem a má okamžitě záchvat. A jsou nemoci, které trestají s odkladem, a to je třeba cukrovka. Dokud takovému člověku není vyloženě zle, často svou nemoc velice silně popírá a tváří se, jako že se nic neděje.

V určitých životních obdobích se popření dostává výrazně do popředí, například u cukrovek prvního typu v období pozdní puberty a adolescence, kdy se ti mladí lidé chovají způsobem, který ohrožuje život. Setkávám se s takovým sebedestruktivním chováním v ambulanci v IKEMu. Navenek to vypadá, že si z toho dotyční nic nedělají a že všechno zvládají, ale je to takový ten šibeniční humor, jako když odsouzený strká hlavu do oprátky a ještě musí něco říci, aby mu náměstí zatleskalo. Jinou reakci pacienta na nemoc jsem zažil, když jsem ještě pracoval s dialyzovanými pacienty. Měli jsme tehdy i pacienty, kterým už ledviny vůbec nepracovaly. Takoví pacienti mohou v mezidobí mezi dvěma dialýzami vypít jenom to, co vydýchají a vypotí. Když toho vypijí víc a dostaví se k proceduře, musí jim tu přebytečnou vodu takzvaně stáhnout z mezibuněčné tekutiny do cév a do přístroje. Když takový pacient přijde "přepitý" o pět kilo a oni ho mají stáhnout na jeho normální váhu, bývá to hrozně náročné pro jeho organismus i pro personál. Pacienti mívají křeče, bolí je hlava. Měli jsme jednoho mladíka, který chodil důsledně s pěti kily navíc. Zkoumali jsme to a zjistili, že on tři a půl dne zachovával režim naprosto přesně. Večer předtím, než měl jít na dialýzu si z té hrůzy, jak strašně to bude zase probíhat, stoupl k vodovodu, roztočil kohoutek a vypil vody půl láhve od okurek. Prostě příšerná úzkost až na úrovni paniky. Takoví lidé to samozřejmě zdravotnickému personálu nepřiznají a ani si nepomyslí, že by se s tím měli svěřovat nebo že by personál tak masivní úzkost až nutkavé jednání rozpoznal.