Příklad a ukázka léčby

Anamnéza 

V rozhovoru zaměřeném na získání anamnézy Jiří uvedl, že měl těžší, prodloužený porod kleštěmi a byl po porodu kříšen. Jako dítě byl velmi spokojený, i když podle rodičů nadměrně tvrdohlavý. Jeho vztah s rodiči však byl dobrý, mimo domov snadno navazoval přátelství, ve škole se učil dobře a žádné trauma nezažil. Pouze maminka byla a dosud je nadměrně starostlivá, špatně snáší nepořádek, nadměrně často uklízí. Velmi často mu kontrolovala aktovku, zda si nezapomněl ořezat tužky, zda má všechny pomůcky apod. Nutila ho, aby jí vždy večer hlásil, zda má všechno připraveno, aby to zkontroloval. Přesto to zkontrolovala ještě sama. Tehdy ho to otravovalo, ale nyní si uvědomuje, že se snažila zabránit tomu, aby z něho vyrostl lajdák. V 19 letech nastoupil vojenskou základní službu k pěšímu útvaru, tzv. bigošům. Zde prožil několik traumatizujících zážitků, z nichž jeden ho stále pronásledoval. Těsně před koncem vojny před jeho očima nechtěně zastřelil jeden voják druhého. Jiří viděl, jak jeden z jeho přátel v bolestech umírá.

Po odchodu z armády se Jiří oženil a má syna a dceru. V noci se často objevovaly sny, které mu připomínaly zážitek z vojenské služby. I přes den byl často napjatý a podrážděný, snadno se rozčílil. Nicméně žil vcelku klidný život až do doby svého rozvodu před 12 lety. Rozhodl se rozvést poté, co zjistil, že jeho žena má vztah s jiným mužem. Prožíval to jako těžký šok. Začal si dělat starosti kvůli různým věcem. Zejména cítil nejistotu ve všem, co se týkalo zabezpečení domu, práce a dětí. Nebyl si jistý, zda uzamkl dveře domu, zda vypnul sporák nebo nenechal téci vodu. Tato nejistota jej začala pronásledovat. Na tyto věci začal myslet častěji, takže měl méně času na přemýšlení o tom, že jej opustila žena.

Postupně se zdálo, že se na rozchod s manželkou adaptoval, a jeho nejistoty a kontroly se objevovaly méně často. O rok později, když poznal svoji nynější ženu, jeho nutkavé kontrolování na několik let zcela utichlo. Před dvěma roky v práci postoupil na zodpovědnější místo. I když jej povýšení potěšilo, nová funkce mu přinesla výrazný stres. Začal velmi pečlivě kontrolovat všechny listiny, zápisy v počítači, zámky a korespondenci. Brzy se kontroly přenesly i domů. Žena jeho potíže odbývala jako „naprostou hloupost“ a odmítla ho ujišťovat, že je všechno bezpečně zkontrolováno. Jiří se před ní cítil trapně a jeho úzkost se tím zvyšovala.

Popis a vysvětlení problému

Psychiatr zformuloval následující popis klientova problému, který s ním probral:

Faktory zvyšující citlivost na stres: Při vysvětlení toho, proč se u Jiřího rozvinuly právě tyto potíže, vyšel odborník z předpokladu, že traumatická událost z vojenské služby způsobila, že Jiří začal mít větší sklon k obavám. Také ukázal na to, že když má Jiří čelit nějakému stresu (např. nevěra první ženy), má tendenci zaměřit se na něco jiného (zabezpečení domácnosti), než je vlastní zdroj stresu.

Vyvolávající faktory: Jiří se v poslední době dostal do většího stresu v důsledku povýšení v zaměstnání a s tím spojené větší zodpovědnosti. Důsledkem tohoto stresu bylo, že se vrátil ke svému dřívějšímu způsobu zvládání stresu, totiž k opakovanému kontrolování.

Udržovací faktory: Tím, že vyhoví svému impulzu kontrolovat, se Jiří vyhne nepříjemným tělesným příznakům a poplašným a katastrofickým myšlenkám. Proto se tomuto impulzu poddává, buď tím, že sám věci kontroluje, nebo tím, že přenáší zodpovědnost na někoho jiného. Dokud se však vyhýbá bezprostředním tělesným a myšlenkovým důsledkům toho, že kontrolu neprovedl, nemůže se naučit, jak těmto nepříjemným prožitkům čelit vhodným způsobem. Dlouhodobým důsledkem je, že se jeho nutkavé chování upevnilo, jeho sebevědomí postupně kleslo a že stále neřeší své „skutečné“ starosti. Posledním faktorem byla reakce jeho ženy na jeho potíže. Tím, že byla vůči němu kritická, dále podrývala jeho sebedůvěru a zvyšovala míru stresu, které byl vystaven.

Psychiatr došel k závěru, že expoziční léčbu by měl Jiří začít provádět doma. Do léčby bude vhodné zapojit i jeho ženu. Dříve je však potřebné, aby lépe rozuměla problémům manžela a věděla, jak je lze zvládat. Po základním vysvětlení měli Jiří i jeho žena pocit, že lépe rozumějí, proč má Jiří potřebu opakovaně věci kontrolovat. Jeho žena do té doby nevěděla téměř nic o traumatickém zážitku svého muže a o tom, jaký stres prožíval, když jej opustila první žena. Nikdy s ním o tom nemluvila. Nyní však pochopila, že problémy jejího muže jsou odůvodněné. Souhlasila s tím, že by mohla svému muži poskytovat větší podporu.

Manželé se s terapeutem dohodli na plánu léčby. Léčba zahrnovala tyto kroky:

• lépe porozumět příčinám a smyslu obsedantně-kompulzivního chování;
• naučit se techniky, jak zvládnout s ním spojené tělesné a myšlenkové příznaky;
• naučit se pomocí vhodných způsobů chování odolávat nutkání věci kontrolovat.

Terapeut poskytl manželům brožurku s informacemi pro klienta, pojednávající o OCD a její léčbě. Základní informace pak spolu probrali v prvním sezení.
První sezení se konalo v bytě Jiřího a bylo věnováno prvním dvěma krokům léčby.

Nácvik relaxace s odvedením pozornosti

Terapeut Jiřímu vysvětlil, že k přerušení bludného kruhu kontrolování a obavných myšlenek je třeba, aby dokázal překonat napětí v těle a obavné myšlenky, které jej nutily, aby věci opakovaně kontroloval. Aby toho byl schopen, terapeut jej začal učit zkrácenou verzi progresivní svalové relaxace. Za domácí cvičení dostal Jiří úkol cvičit tuto relaxaci třikrát denně. Aby podpořila manželovo odhodlání nacvičovat, manželka se rozhodla, že bude cvičit relaxaci společně s ním. Před a po každém cvičení si měl Jiří zaznamenat míru svého napětí na jednoduché stupnici, kde 0 % znamená úplné uvolnění, 30–40 % každodenní „provozní“ napětí a 100 % největší možné napětí – paniku. Jiří cvičil relaxaci třikrát denně a během jednoho týdne byl schopen spolehlivě dosahovat uvolnění kolem 10–20 % stupnice. Terapeut Jiřímu doporučil, aby se na konci každého cvičení soustředil na uklidňující představu, která ještě prohloubí jeho uvolnění a odvede jeho myšlenky od jeho obav. Jiří si vyzkoušel několik takových představ a zjistil, že je pro něj nejpříjemnější, když si v duchu „představuje“ scenerii z dovolené na Sardinii. Na konci prvního týdne byl schopen si na konci nácviku relaxace představit tuto scenerii velmi plasticky. Spojením této představy se stavem uvolnění u něj došlo k posílení vazby mezi vnitřním obrazem a pocitem klidu. Brzy jej uklidnilo již jen vybavení si této přírodní scenerie. V dalších dvou sezeních terapeut Jiřímu vysvětlil, jak zkrátit délku nácviku relaxace a jak se pomocí cvičení mezi sezeními naučí relaxovat na určitý podnět z okolí.

Zabránění rituálům

Během prvního týdne si Jiří pouze zapisoval, jak často pocítil nutkání něco kontrolovat (jak doma, tak v zaměstnání), jak často tomuto nutkání odolal, kdy se to stalo a kvůli čemu si dělal starosti. Tento záznam posloužil jako popis výchozího stavu jeho chování před zahájením léčby, se kterým bylo možné porovnávat účinek nácviku zabránění rituálům. Ve druhém sezení terapeut seznámil Jiřího s technikou zabránění rituálům a jejím smyslem. Toto sezení také probíhalo u manželů doma a účastnila se ho klientova manželka. Terapeut se Jiřího zeptal, jestli má právě v tomto okamžiku nutkání něco kontrolovat. Jiří odpověděl, že má mírné puzení jít do kuchyně a ujistit se, že správně zavřel kohoutek od plynu. Terapeut jej pak požádal, aby zavřel oči, soustředil se na tuto svou obavu a zvedl ruku, až bude cítit, že již jen stěží odolává nutkání jít kohoutek od plynu zkontrolovat. Jiří souhlasil a v okamžiku, kdy zvedl ruku, mu terapeut řekl, aby si vybavil svou představu zklidňující přírodní scenerie a ruku spustil až ve chvíli, kdy nutkání jít kontrolovat opět pomine. Po několika pokusech byl Jiří schopen vyvolat si svou obavnou myšlenku a poté zmírnit úzkost, kterou vyvolala.

Jiří potom spolu s terapeutem prošel své záznamy za minulý týden a odvodil z nich seznam „ohrožujících situací a období“, které seřadil podle závažnosti. Například v době, kdy odcházel z práce, měl Jiří vždy velmi silné nutkání vrátit se a zkontrolovat, zda je sejf v jeho kanceláři zamčený, a tomuto nutkání nikdy neodolal. Naproti tomu měl jen přechodné nutkání vrátit se po zavření dveří do garáže zkontrolovat, zda zamkl auto, a jen zřídkakdy to udělal. Vytvořil si nyní odstupňovanou hierarchii situací, kterou měl za úkol si projít v představě. Za domácí úkol na tento týden si měl představovat jednotlivé situace, v nichž má nutkání kontrolovat, a tomuto nutkání odolat způsobem, který si vyzkoušel během sezení. Tak jako vždy při postupné expozici měl začít nejdříve tou nejlehčí situací a přejít k situaci obtížnější až poté, co získal dostatečnou sebedůvěru, že zvládne i tuto obtížnější představu. Stále si vedl denní záznamy o nutkání kontrolovat a o svém nutkavém jednání a jeho manželka jej podporovala v tom, aby si cvičil zvládání nutkavých impulzů alespoň jednou denně.

Na konci týdne Jiří dosáhl nejvyššího stupně ve své hierarchii. Spolu s tím zjistil, že se již tak často nepodvoluje nutkavým impulzům, které se objevovaly spontánně. Tato změna se projevila i v jeho záznamech. Terapeut mu proto navrhl, aby začal nacvičovat odolávání nutkavým impulzům v domácím prostředí a využíval při tom své schopnosti relaxovat a odvádět pozornost. Dohodli se, že mu terapeut (který zrovna odjížděl na dovolenou) za čtyři týdny zatelefonuje a přesvědčí se, jakého pokroku pan Jiří dosáhl. Během měsíce byl Jiří schopen úspěšně odolávat svému nutkání kontrolovat a manželka jej za to opakovaně chválila. Během následujícího měsíce přenesl svou schopnost odolávat nutkání i do pracovního prostředí. Ukázalo se, že je to jednodušší, než Jiří očekával. Zjistil, že celá řada kontrolování zmizela, když se naučil překonat nutkání kontrolovat doma a uměl již tak dobře dosahovat relaxace a využívat odvedení pozornosti, že tyto metody používal bez potíží i v zaměstnání, kde neměl podporu své ženy. Jeho záznam nechtěného chování ukazoval stálý úbytek nutkavého kontrolování v prvních dvou týdnech a v dalších dvou týdnech již neměl žádný záznam.

Ukončení terapie

V závěrečném sezení pomohl terapeut Jiřímu naplánovat, jak bude dále zvládat obtížné situace, a sepsal s ním seznam situací a období, o nichž se Jiří domníval, že v nich bude cítit silnější puzení ke kontrolování. Potom spolu vytvořili seznam řešení a postupů ke zvládání těchto situací. Nejdůležitější stránkou této činnosti bylo, že se Jiří smířil s tím, že musí v budoucnu počítat se zhoršením svých potíží a s nezdary, ale že to patří k normálnímu průběhu a neznamená to, že ve svém úsilí selhal.

Terapeut se s Jiřím dohodl na dalším setkání za tři měsíce. V té době již obsedantně-kompulzivní chování nepředstavovalo pro Jiřího žádný problém. Vyskytla se sice jedna nebo dvě příležitosti, kdy Jiří něco vícekrát zkontroloval, ale byl na to připraven, protože si uvědomoval, že je to v období jeho zvýšené citlivosti na stres. Proto se těmito malými nezdary příliš netrápil, ale snažil se z nich poučit. Řekl, že mu nejvíce pomohlo, že svému problému lépe porozuměl a že o něm mohl otevřeně mluvit. Své potíže nyní probíral se svou ženou, která mu vždy dokázala velmi pomoci. Když si o svých potížích se zvládáním práce promluvil se svým nadřízeným, ukázalo se, že své povinnosti špatně pochopil a že přebíral zodpovědnost i za věci, které se jej netýkaly. Když se toto vyjasnilo, začal mít Jiří ze své práce opět radost.

Úvodní vysvětlení postupů KBT

Nejlepší způsob, jak bojovat s obsedantními myšlenkami, je nevyhýbat se jim, ale naopak vystavit se jim bez toho, abyste je neutralizovali kompulzivním chováním (počítání, umývání se, prohlížení si bot, šatů, rukou nebo ujišťování od blízkých apod.). Zpočátku to sice povede k pocitům silného napětí, postupně se však proti tomuto napětí otužíte a pak zjistíte, že tyto nepříjemné myšlenky už téměř žádné napětí nevyvolávají. Také zjistíte, že to, čeho se tak obáváte, se i bez neutralizace kompulzemi ve skutečnosti nestane. Takže v léčbě bude nejdůležitější nevyhýbat se situacím, které ve vás spouštějí obsedantní myšlenky, naopak se jim vystavit, například tím, že se schválně ušpiníte a pak se neumyjete, ani si nevyžádáte žádné ujišťování od rodiny. V průběhu tohoto nácviku, kterému se říká expozice (vystavení se podnětům spouštějícím obsese) a zábrana kompulzivní odpovědi (zabránění neutralizace nápravou, kontrolováním nebo ujišťováním se), budete zpočátku prožívat nepříjemné pocity, někdy poměrně silnou úzkost a napětí. Po čase zjistíte, že úzkost klesá. Aby to nebylo tak těžké od počátku, budete se zprvu vystavovat podnětům vyvolávajícím menší úzkost. S vaší rostoucí otužilostí k napětí a úzkosti pak bude potřebné hledat podněty silnější. Na to si potřebujete připravit seznam spouštěčů, kterým přiřadíte pořadí podle intenzity úzkosti či puzení k rituálům.

Expozice se zábranou rituálu

Člověk se často snaží vyhnout věcem nebo situacím, z nichž má strach. Tím, že se jim vyhýbá, však ztrácí možnost ověřit si, zda je jeho strach reálný a přiměřený, a nedostane příležitost naučit se svému strachu čelit a překonat ho. Ve skutečnosti platí, že čím více se něčemu vyhýbáme, tím je pro nás těžší svůj strach z této situace překonat. Takže pokud opravdu chcete svůj strach zvládnout, je nezbytné se mu postavit tváří v tvář. Expozice je vystavení se podnětům, které vyvolávají úzkost, zatímco zábrana rituálům je chování, při kterém úzkost navozenou obsedantní myšlenkou nebo přímo spouštěčem vydržíte, aniž byste rituál vykonali. Cílem není úzkost odstranit, ale naučit se ji tolerovat a zvládat bez pomoci rituálů.

Lenka trpící obsesemi ze špíny a nákazy se dotýká záchodového prkénka (expozice). Nesmí si potom umýt ruce (zábrana rituálu). Musí vydržet úzkost s tím spojenou tak dlouho, dokud nepoklesne natolik, že rituál umývání již není nutný.

Na počátku expozice se obvykle objeví úzkost. Je velmi důležité, aby se objevila, protože to, co se především učíme, je vůči úzkosti získat odolnost. Řada lidí je zpočátku přesvědčena, že jejich úzkost bude trvat stále a bude nesnesitelně silná. Jak však uvidíte, úzkost sice naroste, pak bude chvíli přibližně stejná, ale nakonec se začne zmírňovat. Někdy ke zmírnění dochází již po čtvrthodině, častěji však trvá půlhodinu až hodinu, jen výjimečně déle. Po opakovaném vystavení se stejné situaci dochází v průběhu času k poklesu úzkosti, až časem zjistíte, že tato situace ve vás už téměř žádnou úzkost nevyvolává. Pak máte v dané situaci vyhráno.

Úloha názorného předvedení

V průběhu terapie často jako třetí složku léčebného postupu používáme názorné předvádění. To znamená, že terapeut v přítomnosti klienta provede jednání, které má uskutečnit klient – například dotknout se kliky u dveří. Terapeut to udělá klidně a kontrolovaně, bez známek rozrušení. Předvede tedy, jak lze zvládnout tuto expozici, aniž by se člověk musel umýt a očistit. Názorné předvedení usnadňuje terapii a často je potřebné při podpoře klientů, kteří se bojí provést určité chování důležité pro léčbu. Není to však nezbytná součást léčby. Nezbytné jsou expozice a zabránění rituálu.

Expozice v představě

V některých případech používáme „expozice v představě“ neboli imaginární expozice. Používáme je u situací, které nelze prakticky vytvořit, nebo jako počáteční krok k přípravě klienta na expozice situaci ve skutečnosti. Taková imaginární expozice zlepšuje dlouhodobé výsledky terapie, když se používá jako doplněk k expozici a zabránění rituálu.

Pokračování kapitoly najdete v knize.