Psychoterapeutické systémy

Koupit na e‑shopu

Obsáhlá kniha Psychoterapeutické systémy amerických profesorů psychologie Jamese O. Prochasky a Johna C. Norcrosse přináší systematický, vyčerpávající a vyvážený přehled hlavních psychoterapeutických systémů. Koncipována je ovšem tak, aby byla více než jen přehledem. Autoři usilovali o syntézu jak v rámci jednotlivých systémů, tak i mezi různými systémy. V rámci každého konkrétního terapeutického systému používají autoři stejné integrativní kroky, které postupují od příslušné teorie osobnosti přes teorii psychopatologie až k terapeutickému procesu a terapeutickému vztahu. Kniha díky tomuto přístupu nabízí integrativní rámec, který zdůrazňuje mnohé podobnosti terapeutických systémů, aniž by zastíral jejich podstatné rozdíly. Srovnávací analýza jasně ukazuje, do jaké míry se psychoterapeutické systémy shodují na procesu změny, ale neshodují se na obsahu, který má být změněn.

Text důkladně analyzuje 15 hlavních systémů psychoterapie a krátce shrnuje dalších 32, což přináší záběr širší než většina jiných podobných učebnic. Autoři se vyhýbají jednoduchým popisům systémů z pozice nezúčastněných pozorovatelů, nýbrž se „noří“ do každého systému jako jeho zastánci. K teoretickému textu je připojeno mnoho případových studií, pro které autoři čerpali ze své dlouhé klinické praxe. U každého psychoterapeutického systému ukazují, jak řeší jeden složitý psychoterapeutický případ klientky označované jako paní A. Tento příklad a všechny další jsou protiváhou teoretických úvah a díky tomuto postupu se teorie stávají pragmatickými a navazují na praxi. 

Knihu tak provazuje jednotná struktura a přístup ke všem systémům, což je navíc podtrženo i tím, že všechny kapitoly napsali ti samí dva autoři - na rozdíl od mnoha podobných publikací, kde často různé kapitoly píší různí autoři, pochopitelně s poněkud rozdílnými přístupy. Autoři se také snaží představit základní pojmy jasně a stručně, aniž bych se uchylovali k přílišnému zjednodušení. 

Zároveň jsou si ale autoři vědomi, že každý psychoterapeutický systém má svá omezení a kontraindikace a z tohoto důvodu nabízí i pádnou kritiku každého přístupu z hlediska kognitivně-behaviorální, psychoanalytické, humanistické, kulturní a integrativní perspektivy. Výsledkem tak je vyvážený popis, jehož součástí je nezaujaté představení i kritická analýza.

Kniha je určena zejména pro pokročilé vysokoškolské a postgraduální studenty zapsané do různých „úvodních cyklů“ přednášek psychoterapie a poradenství. Zároveň je tato kniha určena psychoterapeutům všech profesí a přesvědčení, kteří hledají srovnávací přehled tohoto rozvíjejícího se oboru.

James O. Prochaska Ph.D. byl profesor psychologie a ředitel Výzkumného centra pro prevenci rakoviny při University of Rhode Island. Jeho předci pocházeli z Polska.

John C. Norcross, Ph.D., je profesor psychologie na University of Scranton a hostující profesor psychiatrie na SUNY Upstate Medical University. 

V Portále vyšla jejich kniha Změna k lepšímu o transteoretickém pohledu na změnu lidského chování (2018).

Ukázka:

Psychodynamická analýza paní A.

Paní A. se zaměstnává hlavně sama sebou a ovládáním svého okolí. Ostatní lidé jsou jen stíny, bezvýznamné postavy, které vstupují do jejích dramatických rituálů a vystupují z nich. Její život se stal parodií velkého příběhu. Ocitla se v boji na život a na smrt se zlem v podobě roupů a jen ona má tolik síly a dokonalosti, aby nad nimi zvítězila. Její usilování o nadřazenost získalo zvláštní podobu: přestala usilovat o řešení primárních životních úkolů a zaměřila se na druhořadé bojiště, kde se může stát hrdinkou a hvězdou svého vlastního životního způsobu. Dramatické dilema paní A. se vyskytuje u všech nutkavých osob. Paní A. vyrůstala za neustálého plísnění a výsměchu dominantních rodičů a nedokázala uvěřit, že se může úspěšně vyrovnat s nástrahami života. Selhala v tom ohledu, že se nedokázala vypořádat se svou sexualitou. Blížilo se také selhání v péči o pět dětí, když bylo šesté na cestě. V prvních letech života se ztotožnila se silným pocitem méněcennosti a nyní hrozilo, že se v tomto pocitu definitivně utvrdí. To, pro co se rozhodla v dětství, se stávalo sebenaplňujícím proroctvím: cítila se příliš méněcenná, než aby došla naplnění při úspěšném završení životních úkolů. Vyřešila to tak, že se uchýlila k vlastnímu neurotickému zápasu, který měla více pod kontrolou.

Paní A. se brzy stala naprosto nutkavou osobou, nejčistotnějším člověkem, jakého kdy kdo viděl. Jak je zvláštní, jak je neobvyklá! Vyvedla z míry už několik lékařů a jednu proslulou psychiatrickou kliniku.

Její nutkavý životní styl jí tedy kompenzuje komplex méněcennosti pramenící z toho, že nedokáže řešit životní úkoly. Její obsedantně-kompulzivní porucha se stává výmluvou, proč se svým životem nenaložila jinak. Opakováním stejných rituálů zastavuje čas a brání životu, aby pokračoval. Nadměrným používáním obranných mechanismů ovládá své emoce, myšlenky i chování a také chování druhých.

Pokrok v terapii by paní A. ohrozil. Prohlásila se za příliš méněcennou, než aby mohla pokroku v životě skutečně dosáhnout. Dopustila se však základního omylu, že se hodnotila na základě svých časných vzpomínek na to, jak ji hodnotili rodiče – jako méněcennou bytost, kterou někdo musí neustále kontrolovat a ovládat. Nikdy se nedozvíme, jak zkreslené byly její vzpomínky. Podpořili rodiče vůbec někdy její snahy o nezávislost? Uznali její silné stránky? Stvrdila jejich nadvládu, protože u nich nacházela ochranu před sexem, nemocemi nebo chlapci? Copak se v jejím životě nevyskytovali jiní dospělí, učitelé či sousedé, kteří ji povzbudili, i když její rodiče byli takoví tyrani? Odpovědi na tyto otázky možná nikdy nedostaneme.

Paní A. se musí dozvědět, že ve svých neurotických vzorcích chování pokračuje, protože v raném dětství dospěla k závěru, že nedokáže uspět v životě. Musí pochopit, že kvůli svým pocitům méněcennosti není výjimečná ani narušená, ale že podobné pocity mají všichni lidé. Její porucha je důsledkem snahy být výjimečná i snahy vynahradit si nedostatky tím, že veškerou energii vloží do svého sebestředného života.

Pokud se paní A. bude i nadále snažit vyhnout se životu s ostatními a pro ně, opravdu jí hrozí nebezpečí psychotického postižení. V jejím myšlení a komunikaci se projevuje jen málo pocitu sounáležitosti. Všechny její myšlenky se točí kolem roupů a jejích obav. Nebude-li se paní A. zajímat o druhé, mohou se zpřetrhat sociální vazby, jež u ní spojují myšlení s realitou.

S ohledem na její sebestřednost bude obtížné, aby navázala vztah s jiným člověkem, v tomto případě terapeutem. Prošla individuální terapií s mizivým úspěchem, a proto bude lepší, když se zapojí do práce v adlerovské terapeutické skupině. Skupinovou terapii bude patrně odmítat s tím, že má příliš velké potíže a že potřebuje individuální pozornost, ale skupina by jí dala jasně na srozuměnou, že vlastně není nijak výjimečná. Měla by možnost poznat, že i ostatní mají vážné problémy a trpí pocity méněcennosti, a přesto se v životě někam posouvají. Kdyby se naučila mít zájem o jiné členy skupiny, mohla by alespoň na chvíli zapomenout na sebe.

V tomto ohledu by mohla být užitečná také biblioterapie. Paní A. by se podílela na analýze svého životního scénáře včetně základních omylů, jako je pocit nedostatečnosti pramenící z toho, že se cítila být ovládána rodiči. Terapeut by interpretoval její rané vzpomínky i to, jak vnímala své postavení v rodinné konstelaci. Skupina by jí mohla pomoci, aby si uvědomila svůj komplex méněcennosti. Zjištění, že i jiní prožívají stejně silné pocity méněcennosti, by pro paní A. mohlo být příležitostí, jak v sobě objevit opravdový zájem o druhé.

Adlerovská a psychodynamická terapie by také podpořily její schopnost prožívat širší škálu emocí. Na rozdíl od otce, který ji trestal za projevy hněvu, by ji terapeut povzbudil, aby vyjádřila nesouhlas. Dával by jí úkoly, v nichž by projevila zdravou asertivitu. V rámci skupiny by paní A. prožívala ztrátu a hněv, ale také příjemnější pocity, jako je potěšení a nezávislost. Pokud by otevřeně přistoupila ke svým pocitům méněcennosti a viny, oslabilo by to její obsedantně-kompulzivní systém obrany a kontrolní symptomy.

Pokud by paní A. pocítila péči terapeuta a členů skupiny, pomohlo by jí to přeorientovat se ze sobeckého zájmu o vlastní osobu na rodící se pocit sounáležitosti. Úkoly od terapeuta by podpořily její zájem o druhé. Terapeut by ji například mohl pověřit úkolem, aby každý večer zatelefonovala vybraným členům skupiny, kteří prožívají krizi, a zeptala se jich, jak se jim daří. Povzbudil by ji také, aby vystoupila ze svého soukromého dramatu do světa mezilidských vztahů a udělala radost dětem – třeba jim upekla koláč. Pokud by se paní A. chtěla takovým úkolům vyhnout, bylo by to považováno za výmluvy. Při plnění úkolů si paní A. může uvědomit, že péče o druhé mívá léčebný účinek a může zmírnit její soustředění na sebe.

Paní A. by mohla přehodnotit, jaké důsledky jí přináší život pro jiné a jaké důsledky má to, když se nesoustředí na nic jiného než na boj s roupy. Pokud alespoň na chvíli bude jednat jako svobodný člověk a vytvoří pro ostatní něco hodnotného, třeba obyčejný koláč, dá tím najevo, že se skutečně může rozhodnout, jak bude žít. Nakonec bude muset učinit volbu, jestli opustí své omezené soukromé bojiště a naváže spojení se světem. Po tolika letech, kdy žila jen pro své soukromé drama, se může přesto rozhodnout pro svou jistotu a vědomí, že je nejlepším světovým bojovníkem proti roupům. Možná totiž nebude chtít riskovat a začít žít nový život, kdy bude užitečnější pro druhé – třeba je pro ni tato představa nudná.

Analýza paní A. zaměřená na osobu

Paní A. vyrůstala v mimořádně rigidní rodině, kde rodiče oceňovali čistotu, asexualitu a poddajnost. Z jejího nutkavého způsobu života lze soudit, že její vlastní zvnitřněné podmínky ocenění jsou stejně strnulé, jako byly ty rodičovské. Dovolí si mít jen takové prožitky, při nichž dokazuje, jak je čistá a bez jakékoli choroby.

V prvních letech manželství paní A. cítila, že je milována a oceňována. Díky tomu byla pružnější a přizpůsobivější. Můžeme se jen dohadovat, co se kde pokazilo. Její rodinu zasáhla chřipka a potom se vynořila možnost nákazy cizopasníky. To všechno ji možná přivedlo k přesvědčení, že nebyla dostatečně čistotná a nepečovala o rodinu. Ještě hlouběji ji mohlo ohrožovat nevědomé přesvědčení, že nedokáže milovat své děti, pokud jsou nemocné nebo špinavé. Paní A. si zvnitřnila ponaučení od rodičů: láska je podmíněná čistotou a je příliš vzácná na to, aby jí plýtvala na nečisté nebo nemocné.

Přestože přesně nevíme, jaké prožitky se draly do jejího vědomí, máme před sebou osobu, která podlehla panice a byla konfrontována se silnými a nepopiratelnými zážitky, z nichž vyplývalo, že si nezaslouží lásku. Její život se rozpadl, když se snažila podřídit jej praní a boji proti cizopasníkům, aby si udržela poslední zbytky sebeúcty. Pokud se vcítíme do obsahu, který se skrývá v jejích symptomech, možná uslyšíme její zoufalé volání: „Mám svou cenu. Zasloužím si lásku. Podívejte, jak jsem čistá. Neposílejte mě pryč. Postarám se o to, abych si zasloužila vaši lásku a vaše uznání. Budu pracovat usilovněji, budu čistější.“

Kdyby dokázala vyjádřit své skutečné pocity, mohla by pokračovat: „Můj terapeut a moje rodina mě budou mít rádi jen tehdy, když se přestanu neustále mýt, ale já sama se můžu mít ráda jenom tehdy, když jsem naprosto čistá. Jsem v pasti: získám jejich respekt, když si přestanu vážit sama sebe. Je to bezvýchodná situace a jediným řešením je sebevražda.“

Je názor paní A. jen pokřiveným vnímáním utrápené osoby? Copak nezavrhujeme špinavé a nemocné? Každé významné náboženství v naší společnosti si váží více čistoty než zralé lásky (Rokeach, 1970). Mělo by nás překvapovat, že někteří lidé – jako třeba paní A. – zakládají svou existenci na pokřivených sociálních hodnotách a obětují jim vlastní organismické prožívání? Paní A. je tragickým produktem kultury, která tak silně lpí na hodnotách, jako je čistota, až se odcizí od organismických hodnot, jako je láska.

Rodina paní A. a její psychoterapeut o ni pečují stejně podmíněně, jako o sebe pečuje ona sama. Říkají: „Nemyj se pořád a my se o tebe budeme starat.“ Ona zase říká: „Můžu se o sebe starat, jen když se myju.“ Úspěšný terapeut musí navázat takový vztah, v němž je paní A. vážená, ať už se myje, nebo ne, ať už mluví o roupech, či ne. Jakmile empaticky pochopíme, že máme co do činění s ženou, jež lpí na udržení posledního kousku sebeúcty, který jí zbývá, přestaneme od ní žádat, aby se vzdala posledního zdroje své sebeúcty – mytí.

Paní A. potřebuje pocítit pozitivní ocenění od lidí, na nichž jí záleží, ať už se myje, nebo ne, ať už trpí nějakou posedlostí, či ne. Teprve potom může začít chápat, že pozitivní ocenění nesouvisí s mytím nebo nemytím. Teprve potom může být poněkud svobodnější a začít uvažovat, že i ona se možná může mít ráda bez ohledu na to, jestli se myje.

Základním problémem je péče, nikoli mytí. Paní A. si poskytovala bezpodmínečné mytí bez ohledu na to, zda bylo potřebné, nebo zbytečné, ale přitom vlastně potřebovala bezpodmínečnou péči, ať už byla v daném okamžiku potřebná, či zbytečná. Terapeut zaměřený na osobu může v terapeutickém vztahu poskytnout takové pozitivní ocenění, přesné empatické porozumění a opravdovost, které nakonec vyústí v bezpodmínečné chování paní A.