Přišla kvůli úzkosti, ale má ADHD

O ADHD se teď v médiích mluví víc než kdy dřív. Objevuje se také nový pojem neurodiverzita. Co by o ní lidé z pomáhajících profesí ideálně měli vědět?

Neurodivergentní lidé mají mozek jinak propojený a fungují odlišně oproti tomu, co se považuje za normu. Mně se k tomuto tématu hodí taková evoluční perspektiva – existuje teorie komplementární kognice, se kterou přišla doktorka Helen Taylor, antropoložka z Cambridge. Říká, že lidstvo je úspěšné právě proto, že v sobě nese různé neurotypy, které mu umožňují přizpůsobit se rozličným situacím. Tyto neurotypy v sobě nemá jeden člověk, ale jsou rozložené v populaci – a pro celý druh fungují jako adaptace. Pokud bychom vzali skupinu složenou z jedinců, kteří mají všichni stejný neurotyp – například ADHD, vysokou senzitivitu a další –, není to ideální. Ale když je neurodivergentní sem tam někdo, zlepšuje to vitalitu skupiny, její výkon a celkově to zvyšuje šance „na přežití“.

ADHD je pak typ neurodiverzity, který s sebou nese relativní oslabení exekutivních funkcí. Obrazně řečeno, v mozku máme exekutivní okruhy fungující jako dopravní systém – mají zajistit, aby se různé části mozku synchronizovaly, jak mají, aby se podněty dostaly na správné místo ve správný čas. U ADHD lidí si představte jejich mozek jako Prahu v dopravní špičce: okruhy nefungují tak spolehlivě, aby stačily zbytku. Čím víc se mozek zatíží – kromě úkolů třeba ještě emocemi nebo smyslovým vjemy –, tím funguje hůře, nebo spíše nepředvídatelněji. Někde se informace zaseknou – nedostanou se včas tam, kam je potřeba.

Proč lidé dnes vyhledávají diagnostiku ADHD o tolik víc než dřív?

O ADHD se dnes více mluví, stalo se už součástí obecného povědomí o duševním zdraví a nemocech, takže o něm potenciální klienti i odborníci více uvažují. Lidé jsou také zvyklí být aktivnější v pátrání po původu svých problémů. Jakmile pročtete jeden obsah, algoritmus sociálních sítí vám nabídne další. A najednou se v tom poznáte. Řeknete si: „Ježíšmarjá, tak proto se mi dějou tyhle věci – ne proto, že jsem neschopný nebo líný.“ Dalším „zdrojem“ nově diagnostikovaných s ADHD jsou lidé, kteří přicházejí s úplně jiným problémem, třeba úzkostmi nebo různými psychiatrickými potížemi, ale ve skutečnosti za tím stojí nerozpoznané ADHD. Metaanalýzy ukazují, že pokud má člověk tři a více psychiatrických diagnóz, je oproti běžné populaci asi čtyřikrát větší pravděpodobnost, že má ADHD.

Jak se ADHD v průběhu života proměňuje?

Manifestuje se v různých životních fázích odlišně. Děti bývají obecně více externalizující, neklid je na jejich těle a chování vidět, ale s věkem se přesouvá dovnitř. Může se projevovat jako neustávající tok myšlenek, pocit vnitřního napětí, případně motor, který pořád roztáčí úzkost, nebo třeba problémy se spánkem. Jedna klientka to popsala hezky: jsem fyzicky i psychicky úplně vyčerpaná, ale ten motorek uvnitř pořád jede a generuje aspoň pochybnosti a výčitky. Je to jako kolo na volnoběh – sice nás nepohání dopředu, ale pořád se otáčí.

Jitka Holčapková vystudovala Lékařskou fakultu v Plzni Univerzity Karlovy. Praxi získala v psychiatrických nemocnicích v Bohnicích a v Dobřanech a v ambulantní práci na Klinice ambulantní psychiatrie a psychoterapie (KAPPA) v Praze. V roce 2021 složila atestační zkoušku z psychiatrie a nyní se připravuje na atestaci z lékařské psychoterapie. Psychoterapeutický výcvik absolvovala v Poradenství a psychoterapii zaměřené na klienta podle Carla R. Rogerse. V současné době působí jako lektorka v integrativním psychoterapeutickém výcviku zaměřeném na psychosomatiku, v ambulantní praxi se věnuje diagnostice i terapeutické práci s lidmi s ADHD.

Máte zkušenost s tím, že klienti s ADHD přicházejí s diagnózou hraniční poruchy osobnosti?

Ano, často. Někdy mohou být projevy ADHD zaměněné za projevy poruchy osobnosti, někdy se oboje vyskytuje souběžně u jednoho člověka. Když vyrůstáte s ADHD, zažíváte mnohem víc odmítnutí, trestů, selhání, máte větší pravděpodobnost, že vaše vztahy nebudou stabilní. A protože to bývá dědičné, rodič dítěte s ADHD ho může mít také, čímž se celková nestabilita rodinného prostředí násobí. Nejtěžší diferenciální diagnostika je pak pro mě osobně ADHD s komplexním vývojovým traumatem – někdy podle mě ani nejde odlišit, za které klientovy potíže může porucha pozornosti a za které trauma, protože začátek potíží i projevy mohou být velmi podobné. U hraniční poruchy je většinou patrný nástup nebo zhoršení obtíží typicky v dospívání, zatímco u komplexního traumatu mohou vzniknout v raném věku.

Proč se donedávna diagnostikovalo ADHD skoro výhradně u chlapců a teprve teď se mluví i o ženách?

Ženy ho měly vždycky, ale diagnostika byla – stejně jako u spousty jiných problémů v medicíně – výrazně nakloněná mužskému vzoru. Kritéria se tvořila pro muže, respektive pro mladé muže a chlapce.

Doneslo se ke mně i tvrzení, že z ADHD lze „vyrůst“. Co je na tom pravdy?

ADHD vzniká na podkladě nerovnoměrného vývoje mozku. A některé mozky se mohou vyvinout tak, že v dospělosti už kritéria pro ADHD nenaplní – může se stát, že se časem mozek „doladí“. Tam, kde bychom v dětství jednoznačně ADHD symptomy identifikovali, v dospělosti jsou už méně výrazné a člověk už na diagnózu nedosáhne. Asi dvě třetiny dětí si ovšem projevy ADHD nesou do dospělosti. Záleží také na prostředí, ve kterém dítě vyrůstá. Podporující prostředí pomáhá hodně věcí kompenzovat: ADHD se „nevyléčí“, ale dítě si může osvojit funkční kompenzační strategie, zkoumat své silné stránky. Ale někdo má mozek tak predisponovaný, že ADHD bude mít „silné“ i v tom nejideálnějším prostoru. 

Čím déle se svým mozkem žijete, tím více se naučíte kompenzací, tedy jak zakrýt to, co u vás lidé často nepřijímají. Pokud máte tendenci chodit pozdě a v životě jste kvůli tomu mockrát narazili, můžete si například vypěstovat zvyk být všude až absurdně s předstihem, aby se pozdní příchod neopakoval. Pokud diagnostikujeme staršího člověka, může jeho ADHD být pod tímto nánosem skryto a může být těžké jej vůbec odhalit.

Časopis Psychologie dnes si v tištěné či elektronické verzi můžete předplatit zde. Předplatitelé mají neomezený přístup k článkům publikovaným od roku 2005 až do současnosti.

Co bych měla jako terapeutka vědět, když pracuju s klienty, kteří mohou s nerozpoznaným ADHD potenciálně přijít? 

Doporučila bych seznámit se s diagnostickými kritérii, rozdělenými do dvou základních shluků problémů – nepozornosti a hyperaktivity/impulzivity – a mít je někde v pozadí mysli. Protože někteří klienti přijdou a začnou popisovat potíže, které jsou v podstatě přesně ta kritéria – aniž by o tom věděli. Takové to „já jsem líný, já jsem neschopný se soustředit“, to může být úzkost, ale může to být i ADHD. Je to zkrátka mozaika různých problémů, žádný jeden hlavní příznak neexistuje. Diagnóza se skládá z věcí, které se lidem normálně dějí – zpozornět je třeba ve chvíli, kdy se dějí konzistentně celý život a v intenzitě, která narušuje fungování. Naše odborné oko psychiatrů, ale i psychologů a psychoterapeutů se na to dá vycvičit: čím víc s tématem pracujeme, tím snáz ho rozpoznáme. Někdy cesta za diagnózou začíná jen jako můj intuitivní pocit, že v klientčině příběhu něco „drhne“.

Co když terapeut pracuje v modalitě, která na diagnózy moc nesází?

Nechci tu mluvit za různé terapeutické směry. Pro mě je v tomto velmi ulevující právě pohled neurodiverzity. Člověka nepatologizuje, zároveň mu nabízí informaci, že jeho potíže můžou mít i neurologickou příčinu. Připadá mi dobré klienta v terapii nijak nehodnotit, ale zároveň ho dlouhodobě nenechávat v něčem, co by šlo „poladit“ nebo léčit. Stejně jako bychom měli poslat klienta s psychotickou epizodou k psychiatrovi, můžeme klientovi se symptomy ADHD doporučit konzultaci s lékařem.

Klient to může napoprvé odmítnout nebo se k našemu návrhu stavět ambivalentně. Ale ta informace, že jsme si toho na něm všimli, pro něj může mít do budoucna hodnotu. Co s tím klient udělá, je jeho věc. Třeba se mu ta informace za pár měsíců vynoří v jiném kontextu, kdy mu to do sebe zapadne. A spousta lidí terapii využívá i bez formální diagnózy – vědí, že poruchu pozornosti mají, nechtějí medikaci a v terapii se prostě učí s tím zacházet. Není vždycky potřeba do zdravotnického systému vstupovat, pokud od něj nechceme konkrétní kroky, třeba předepsání léků.

Jsem ráda, že to tu zaznívá: opravdu není cílem všechny lidi „nahnat“ na diagnostiku. Vyhledají ji možná hlavně ti, kteří chtějí vyzkoušet medikaci. Co od ní čekat?

Dopředu je třeba říct, že léky z vás neudělají neurotypika a nevyřeší vaše problémy za vás. Hodí se nemít při nasazování medikace příliš konkrétní představy, ale spíše být otevření procesu, sledovat, co to s vámi dělá, co se mění a jak. Mám zkušenost, že spoustě lidí zaberou léky na něco, co ani nevnímali jako potíže spojené s ADHD. Ale jeden dva centrální problémy, které se jim celý život nepodařilo vyřešit žádnými kompenzacemi, můžou přetrvávat i na lécích. Pokud léky zaberou, je to potvrzení přítomnosti ADHD. Nicméně pokud nezaberou, neznamená to, že ADHD nemáte – někteří klienti léky netolerují, je jim po nich třeba fyzicky špatně, a jiným prostě nezabírají. A ještě jedna věc – léky na ADHD můžou odkrýt autistické rysy, které nemusely být zřejmé.

S tím se také setkávám stále častěji: klienti přicházejí s tím, že na sobě vnímají jak ADHD, tak autistické rysy. A chtějí to v terapii nějak uchopit.

Ano, teprve nejnovější diagnostický manuál vůbec umožnil diagnostikovat obě poruchy zároveň. Překryv je větší, než jsme si mysleli. Některé studie třeba uvádějí, že až třicet procent lidí na autistickém spektru má zároveň poruchu pozornosti, používá se pro ně také zkratka AuDHD.

Někteří psychiatři ale považují diagnostiku autismu u dospělých za nadbytečnou. Když prošli až do dospělosti, prověřilo se, že jsou „dostatečně funkční“, a tedy to nepotřebují dál řešit. Nemyslím si to. Autismus se sice nedá cíleně medikovat, ale znalost toho, že ho mám, mi může velmi ulevit, třeba v tom, že po sobě přestanu chtít věci, které jsou pro autisty těžké. I tady máme v systému mezery a poslední dobou vzniká tlak odspodu od lidí, aby se na ně více myslelo a odbornictvo se vzdělávalo. A třeba právě psychoterapie s osvětlením specifik autismu může lidem s AuDHD velmi pomoci.

Poznatky o ADHD se neustále vyvíjí. Kde jako terapeut můžu získat přehled, abych byla schopná symptomy případně rozpoznat a nabídnout další péči u kolegů?

Pro mě je zlatý standard diagnostiky DIVA (Diagnostic Interview for ADHD), polostrukturovaný rozhovor vycházející z kritérií MKN–11, vyvinutý holandskou nadací pro ADHD u dospělých. Trvá hodinu až hodinu a půl, dá se koupit za pár set korun na stránkách stejnojmenné nadace, je přeložen do češtiny a má jako jediná metoda dostatečnou senzitivitu i specificitu pro odlišení lidí s ADHD a bez něj. Samotné psychologické vyšetření bez DIVY na to nestačí – i když někteří zkušení psychologové jsou schopni rozpoznat ADHD i v jiných, nespecifických metodách. Ale není to pravidlem. Diagnostika se skládá ze tří vrstev: kritéria sama, funkční deficity ve dvou a více oblastech života v dětství i dospělosti a pak ta nejtěžší část: „potíže, které nelze lépe vysvětlit jinou diagnózou“. Tam je potřeba mít přehled o tom, jak se jiné diagnózy projevují, a odlišit, co je ADHD a co je třeba komplexní vývojové trauma. To se někdy odlišuje opravdu těžko. Komplexní psychologické vyšetření je podle mě indikované právě tehdy, pokud mám pochyby z hlediska diferenciální diagnózy – tedy co by to ještě mohlo být kromě ADHD. 

Ne všichni odborníci mají přístup k nejnovějším informacím. Stále bohužel často slyším, že klienti s diagnostikou nebyli spokojení nebo spíš že dva odborníci měli dva zcela odlišné názory. Proč?

Myslím, že je v pořádku, když odborníci mají různé názory, ale chápu, že pokud se to stane právě vám, je to k vzteku. Část neshody může být generační – odborníci, kteří se vzdělávali před dvaceti třiceti lety, o ADHD u dospělých běžně neslýchali, protože se o tom neučilo tak jako dnes. A může být náročné najednou zjišťovat, že nám tu celou dobu něco tak významného unikalo. Že možná velká část lidí, kteří nám prošli pod rukama, měli také ADHD, a nevěděli jsme to.

Druhý problém je systémový: podle současného klasifikačního systému MKN-10, který používá české zdravotnictví, je ADHD jen dětská diagnóza – i dospělým musíme psát dětskou diagnózu, protože jinou nemáme. Léky na ADHD jsou formálně také stále určené jen pro děti a mladistvé, takže jejich proplácení pojišťovnami u dospělých může, ale nemusí nastat. A nová klasifikace nemocí MKN-11, která konečně přiznává přítomnost poruchy pozornosti i u dospělých, pořád není v Česku zavedená – přestože se na to čeká už od roku 2022. V celoživotním vzdělávání odborníků ohledně dospělého ADHD je nabídnuto velmi málo informací, na rozdíl třeba od oblasti léčby psychotických onemocnění, ve které probíhá velké množství kurzů. Přitom ADHD je velmi časté – má ho tři až pět procent dospělých, to je dvojnásobný výskyt oproti schizofrenii – a kapacity péče ani diagnostiky tomu zatím úplně neodpovídají. 

Co byste si přála do budoucna?

Líbilo by se mi, kdyby v České republice vznikl nějaký institut věnující se vzdělávání odborníků v oblasti ADHD a neurodiverzity obecně. Poptávka od klientů je obrovská – psychologové jsou zavalení žádostmi o diagnostiku, terapeuti se potkávají s klienty, jejichž neurodiverzita nebyla nikdy pojmenovaná. Myslím, že lidé s ADHD si zaslouží snazší přístup k diagnostice, nehodnotící prostředí a dobrý standard péče založené na současných vědeckých poznatcích. Téma u dospělých proniká do společnosti postupně. Bude fajn, až jednou budeme moct říct „mám ADHD“ a nesklidíme divné pohledy, poznámky, že na to nevypadáme, nebo podezření, že se chceme z něčeho „ulít“. 

Symptomy ADHD, na které se v terapii u klienta soustředit:

Nepozornost

• Přehlíží detaily, dělá chyby z nepozornosti.
• Těžko udrží pozornost u úkolů či zábavy.
• Někdy neposlouchá, i když spolu mluvíte z očí do očí.
• Nedotahuje věci do konce – práci, povinnosti, úkoly.
• Obtíže s organizací času, plánů.
• Odkládá úkoly vyžadující soustředění nebo se jim vyhýbá.
• Ztrácí věci – klíče, doklady, telefon, poznámky.
• Snadno ho vyruší okolní podněty.
• Zapomíná na každodenní povinnosti.

Hyperaktivita

• Nemůže posedět, klepe nohou, hraje si s vlasy, prsty.
• Vstává, odchází ze situací, v nichž ostatní vydrží.
• Vnitřní neklid – pocit „motoru, který pořád běží“.
• Má problém vydržet u tiché, klidné aktivity.

Impulzivita

• Odpovídá dřív, než je otázka dořečena.
• Čekání – ve frontě, v rozhovoru, při rozhodování – je utrpení.
• Skáče do řeči, přerušuje ostatní.

Symptomy musí být přítomné od dětství, přetrvávat do dospělosti a narušovat fungování alespoň ve dvou oblastech života – v práci, vztazích, volném čase nebo v sebepojetí. Teprve tehdy se uvažuje o diagnóze.

Zdroj: 

APA. 2022. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). Washington: American Psychiatric Publishing.