Obsedantně-kompulzivní symptomy a gestalt přístup

V době po covidu jsem zaznamenala nárůst klientů se symptomatikou obsedantně-kompulzivní poruchy (obsessive-compulsive disorder, OCD). Jejich potíže však nespočívaly v obavách z nákazy covidem. Problém u nich nastal až po uvolnění restrikcí, kdy byli nuceni opustit své bezpečné domovy a vyrazit mezi lidi, což v nich vzbuzovalo silnou úzkost. Symptomy, které již znali z dřívějška, se začaly znovu objevovat ve zvýšené intenzitě nebo se objevily nové. 

Začala jsem se více zajímat o to, zda bude funkční pracovat s klienty jinak než za využití technik kognitivně-behaviorální terapie (expozice se zábranou kompulze), které klienti odmítali a mně nejsou vlastní. Jako gestalt terapeut jsem vsadila na vztahovou rovinu, která se mi při práci s klienty s OCD projevy jeví jako zcela zásadní. 

Gestalt terapie nahlíží na symptomy jako na takzvané kreativní přizpůsobení. Tedy jako na chování, které si vytváříme v reakci na prostředí, v němž se nám z různých důvodů nedaří projevit se tak, jak bychom potřebovali. Pro snazší pochopení uvedu příklad: 

Adéla vyrůstala ve dvoupatrovém rodinném domě s rodiči, prarodiči a do svých pěti let i s praprarodiči. Má o dva roky starší sestru, která se narodila se zdravotním postižením vyžadujícím zvýšenou péči. Adéla vzpomíná, že si vždycky připadala, že do své rodiny nepatří. Toužila po péči, které se dostávalo její sestře. Když se dožadovala pozornosti, bývala často odbývána slovy, že teď není vhodná doba. Postupem času si vymyslela hru, při níž si na hlavu nasadila kulicha s bambulí, která v její fantazii způsobila, že se Adéla stala neviditelnou. S kulichem pak chodila po domě plném lidí a představovala si, že ji nikdo nevidí. Bylo tak pro ni snesitelnější zažívat nedostatek pozornosti. 

Kreativní přizpůsobení je velice smysluplné chování, pokud známe jeho kontext. Bez něj vypadá jako „divné“ až nežádoucí a neodpovídající realitě. 

V textu záměrně nepoužívám pojem diagnóza, ale symptomatika OCD, neboť ne všichni, u nichž se nějaká podoba OCD objevuje, projdou odbornou diagnostikou.

OCD – obsese a kompulze

Obsedantně-kompulzivní porucha se řadí mezi úzkostné poruchy, které se objevují u dospělých, ale i u dětí. Je manifestována obsesemi, což jsou vtíravé myšlenky způsobující úzkost, tíseň, napětí, jež se pak jedinec snaží zmírnit takzvanými kompulzemi – různými formami nutkavého chování, které má vést k úlevě. Obsese jsou egodystonické (nejsou v souladu s tím, co si člověk racionálně myslí nebo co by skutečně chtěl), avšak jedinec je považuje za vlastní, nikoli vnuknuté vnějším subjektem (zde je rozdíl od schizofrenie).

Některé zdroje uvádějí, že OCD je čtvrtým, jiné dokonce druhým nejčastějším duševním onemocněním v populaci. Odborné prameny se shodují, že od propuknutí prvních příznaků do doby, kdy jedinec vyhledá lékařskou či jinou odbornou pomoc, uplyne průměrně třináct let. Mnoho osob však pomoc nevyhledá vůbec. Nejčastějšími důvody jsou stud, obava ze stigmatizace či hospitalizace.

Etiologie vzniku není úplně zřejmá a jednoznačná. Některé studie ukazují na neurobiologický základ. V terapeutických praxích však vidíme i to, že se jedná o chování naučené jako reakce na vnější podněty. David Veale mezi nejčastější obsesivní myšlenky uvádí strach z kontaminace špínou, viry, bakteriemi, ale i tělními tekutinami. Až čtyři a půl procenta osob s OCD trpí takzvanou harm OCD, která se vyznačuje strachem ze spáchání násilného činu, nejčastěji na někom blízkém, například vlastních dětech či partnerovi.

Intruzivní myšlenky máme občas všichni. Cestou do práce nás může napadnout: Co kdybychom nakopli pána před sebou? Co kdybychom začali křičet v tramvaji? Rozdíl je v tom, jak s myšlenkou naložíme. Člověka bez OCD symptomatiky takový nápad možná vyleká, zastydí se, třeba se i pobaví, ale po chvíli myšlenku opustí. Lidé s OCD symptomy se jí začnou zabývat. Dostanou strach, aby něco takového nevykonali. Pravděpodobně si začnou vyčítat, co jsou to za člověka, že je něco takového vůbec napadá. Roztočí se kolo úzkosti, které může vést k tomu, že radši vystoupí z tramvaje a dojdou zbytek cesty pěšky. A to i tehdy, když vědí, že přijdou pozdě na důležitou pracovní schůzku. 

Jedním z významných OCD ukazatelů je přehnaná odpovědnost za škodu, kterou by jedinci mohli způsobit záměrným chováním, nebo naopak „nedbalostí“. Domnívají se, že mají moc ovlivňovat dění, zdraví a životy lidí kolem. Například tím, že když si dostatečně neumyjí ruce po použití toalety, mohou někoho nakazit a ten v důsledku toho zemře. Obecně se cítí nejistí a po světě chodí s pocitem vyšší zranitelnosti. Hůře se adaptují na náhlé změny a mají sníženou ochotu tolerovat nejistotu a nejednoznačnost. Z toho pramení jejich zvýšená potřeba mít věci pod kontrolou. 

U osob s OCD se symptomatika stává jejich ústředním a celodenním tématem. Čím více je jedinec ve vleku obsesí a kompulzí, tím více se vytrácí prostor pro vztahy a běžný smysluplný život. Jako například u pana Václava.

Václav se bojí kontaminace domácnosti. Pouze výjimečně dovolí, aby manželka přinesla domů syrové maso, ze kterého uvaří. Pokud někdo doma použije syrová vajíčka, pan Václav má vybudovaný rituál, kterým kuchyň a vše, co mohlo přijít se syrovým vejcem do kontaktu, uklidí. Má na to gumové rukavice a hadry, vše pak rovnou odnese do popelnice. Když domů přinesou nákup, vše se musí přesypat do nádob k tomu určených. Potraviny jako jogurty, konzervy a podobně se před uklizením umývají. Nikdo k nim nechodí na návštěvy. Děti mají zákaz vodit si domů kamarády. Pokud je potřeba, aby do bytu přišel například opravář, bere si na ten den pan Václav dovolenou, aby byt řádně, podle svého naučeného schématu, vyčistil. Po návratu domů se všichni musejí na chodbě zcela svléknout a jít rovnou do sprchy. Prádlo berou s sebou a musejí ho ihned vhodit do pračky a vyprat. 

Požádala jsem klienta, aby si představil, jak by vypadala kontaminace bytu. Začal vyprávět, že by se všechny viry a bakterie vyřítily z oblečení, z bot, z neumytých rukou, vlasů a podobně a začaly se rozmnožovat. Na otázku, kam by se vyřítily, odpověděl, že by utíkaly na něj. Byl by proti nim bezbranný. Neměl by se kam schovat, a tak by si sedl na zem, schoulil by se a čekal, co se bude dít. V tomto bodě jsem se ho zeptala, odkud tuto situaci ze svého života zná. Zapátral v paměti a pak se rozhovořil o tom, že se takhle vždycky choulil v situacích, kdy za ním chodila máma a vyptávala se ho na jeho soukromí, o kterém jí nechtěl říkat. Neměl se před ní kam schovat. Chodila za ním do koupelny, na WC, pronásledovala ho všude. Nerespektovala, že syn dospívá a nechce s ní už sdílet tolik, jako když byl malý. Když už byl nejvíce zoufalý, chodil se aspoň choulit do svého pokojíčku pod stůl. 

Lidé bývají svými OCD symptomy různě omezovaní. Intenzita je proměnlivá i v čase. Obvykle se stupňuje ve stresových obdobích, kdy je jedinec vlivem životních událostí více úzkostný a nejistý. Nezřídka se stává, že se OCD rozvine natolik, že lidé přestávají být schopni chodit do práce. Končí v dlouhodobé pracovní neschopnosti nebo dokonce v invalidním důchodu.