Léčba poruch osobnosti

Ukázka z knihy Poruchy osobnosti (dostupná i jako e-kniha)

2.1 Psychoterapie poruch osobnosti

 Při terapii poruch osobnosti můžeme volit z několika psychoterapeutických směrů. Existují poznatky o účinnosti léčby poruch osobnosti pomocí psychoanalýzy a dynamické psychoterapie (Stone, 1993), interpersonální psychoterapie (Benjamin, 1993), skupinové psychoterapie a kognitivně behaviorální terapie (Beck, Freeman a kol., 1990; Sperry, 1999). Léčba může mít ambulantní formu nebo může probíhat během hospitalizace. Vždy dáváme přednost dlouhodobé ambulantní léčbě. Hospitalizace je na místě jen v nutných případech, při ohrožení pacienta nebo jeho okolí, a samotná nemůže vést k podstatnější změně osobnostních rysů – spíše je zde riziko posilování sekundárních zisků z poruchy.

Až do devadesátých let 20. století byla léčba poruch osobnosti převážně doménou psychoanalytických přístupů. Psychoanalýza a psychoanalyticky orientovaná psychoterapie byla dlouho pokládána za léčebný přístup první volby (Stone, 1993). Cílem léčby byla změna struktury charakteru. Úspěšnost této léčby však nebyla příliš vysoká ani u pacientů s lehčími typy poruch osobnosti, kteří byli pokládáni za indikované k léčbě. Těžší poruchy osobnosti byly považovány za neanalyzovatelné. V posledních deseti letech však došlo v rozvoji nových léčebných psychoterapeutických přístupů a byla prokázána jejich účinnost. Tyto přístupy jsou více zaměřené na konkrétní problémy, jsou strukturované a terapeut zaujímá aktivnější roli (Beitman, 1991; Stone, 1993). Účinná léčba poruchy osobnosti většinou vyžaduje kombinaci a integraci různých psychoterapeutických přístupů, metod a forem – např. podpůrná psychoterapie, psychoanalytická psychoterapie a KBT, individuální, skupinová a rodinná psychoterapie, psychoterapie a farmakoterapie (Sperry, 1999). Rovněž psychoanalyticky orientovaní autoři doporučují kombinování různých přístupů u těžkých poruch osobnosti (Gabbard, 1994; Stone, 1993; Winer a Pollack, 1989)

Léčba poruch osobnosti byla však vždy pokládána za velmi obtížnou. Většina psychiatrů a psychologů má zkušenost, že postižení zpravidla dostatečně nereagují na standardní farmakoterapii nebo psychoterapii (Reich a Green, 1991). Pacienti s poruchou osobnosti jsou vůči léčbě často nedůvěřiví. Navíc se obávají „značkování“ a sami si „značkují“ psychiatrickou léčbu jako takovou (Praško, 2001). Pokud získají k terapeutovi důvěru, často bývají zklamáni z nevyplněných nadměrných očekávání. Je běžné, že pacient s poruchou osobnosti má předepsány léky, často ve vysokých dávkách a ve složitých kombinacích vyjadřujících tápání psychiatra, i když se neprokázalo, že by vysoké dávky léků vedly k „dostatečným nebo předpověditelných účinkům“ (Gunderson a Philips, 1995). Donedávna byli odborníci přesvědčeni, že medikace nedokáže ovlivnit poruchu osobnosti jako takovou, dokáže pouze zmírnit příznaky přidružených specifických psychických poruch – deprese, úzkosti nebo nespavosti. Tento názor se však rychle mění. V posledních deseti letech se objevily výzkumné práce zaměřené přímo na farmakologickou léčbu specifických poruch osobnosti (Silk, 1996). Stále větší část biologicky orientovaných psychiatrů začíná věřit, že léky mohou cíleně měnit základní temperamentové rysy, které tvoří osobnost (Siever a Davis, 1991; Silk, 1996; Sperry, 1999). Při léčbě poruch osobnosti si můžeme stanovit různé cíle. Může se jednat o:

• krizovou intervenci při suicidálních tendencích, sebepoškozování, agresivním chování;
• krátkodobou léčbu aktuální specifické psychické poruchy (depresivní epizoda, úzkostná porucha apod.);
• dlouhodobou léčbu poruchy osobnosti, která se zaměřuje na modifikaci dlouhodobých maladaptivních vzorců chování, myšlení a emočních reakcí.

2.2 Základní předpoklady účinné léčby poruch osobnosti

V průběhu terapie musí terapeut rozhodnout, které metody zvolí, aby to co nejlépe odpovídalo konkrétním potřebám temperamentu a charakteru pacienta. Rozhodování se týká těchto pěti oblastí:

1. prostředí terapie – ambulantní, během hospitalizace, denní stacionář aj.;
2. formát terapie – individuální, skupinová, rodinná, párová, kombinovaná aj.;
3. čas terapie – jak často se konají sezení, jak dlouho trvají, jak dlouho trvá celá terapie;
4. orientace terapie – terapeutický přístup a metody, např. psychoanalytická, KBT, systemická aj.;
5. somatická terapie – farmakoterapie, elektrokonvulzivní léčba, cvičení, rehabilitace, výživa aj.

Úplně nejdříve musí terapeut učinit jedno zcela zásadní rozhodnutí – zda je terapie indikována, či nikoliv. Přizpůsobení terapie „na míru“ pacientovi často znamená kombinovat různé přístupy a modality léčby. Přitom různé terapeutické metody ovlivňují různé aspekty poruchy – např. psychofarmaka, podobně jako některé behaviorální postupy, ovlivňují více vegetativní a tělesné projevy a zasahují podstatněji do temperamentových rysů, zatímco kognitivní přístupy ovlivňující myšlení a postoje modifikují spíše rysy charakteru.

Sperry (1999) na základě existujících poznatků zformuloval čtyři předpoklady účinné terapie poruch osobnosti:

1. ochota pacienta ke změně;
2. čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup;
3. účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle;
4. pokud má pacient více než jednu poruchu osobnosti, zpočátku léčíme každou poruchu osobnosti odděleně.

Rozveďme si jednotlivé předpoklady blíže.

Ochota pacienta ke změně

Pacientova ochota ke změně a úroveň jeho fungování nejvíce ovlivňují jeho léčitelnost a prognózu (Sperry, 1999). Jako ochotu pacienta ke změně chápeme jeho motivaci, která vzniká na základě pozitivního očekávání ohledně výsledku léčení. Motivaci k léčbě můžeme odhadnout na základě konkrétních cílů, které si pacient v léčbě klade, na základě průběhu minulých terapeutických pokusů a na základě ochoty pacienta ke spolupráci. Dalším významným faktorem, který určuje léčitelnost pacienta, je úroveň jeho psychosociálního fungování. Pacienti, kteří žijí v dobře fungující v rodině, pracují, mají přátele a zájmy, zpravidla reagují na léčbu lépe než pacienti s dlouhodobě nedostatečným psychosociálním zázemím. Rovněž samotná diagnóza ovlivňuje léčitelnost.

Čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup. Poruchy osobnosti lze rozdělit podle míry léčitelnosti do tři skupin (Sperry, 1999) :

1. dobře léčitelné poruchy osobnosti: závislá, histrionská, anankastická, vyhýbavá a depresivní;
2. průměrně léčitelné poruchy osobnosti: narcistická, hraniční a schizotypní;
3. špatně léčitelné poruchy osobnosti: paranoidní, pasivně agresivní, schizoidní a antisociální.

U pacientů s rysy více poruch osobnosti může prognózu ovlivňovat to, do jaké míry jsou výrazné rysy třetí skupiny poruch osobnosti.

Kombinovaná léčba znamená, že jednotlivé léčebné přístupy, jako je individuální, skupinová, párová nebo rodinná terapie, se uplatňují současně nebo postupně. Integrovaná léčba je léčba, která spojuje různé terapeutické přístupy, např. KBT, interpersonální, psychodynamický či farmakologický přístup. „Na míru šitá“ léčba vyjadřuje maximální snahu o přizpůsobení léčebných postupů individuálním potřebám, afektivnímu a kognitivnímu stylu a sociálním dovednostem pacienta. Účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle. Obecně můžeme stanovit čtyři úrovně terapeutických cílů:

1. zmírnění akutních příznaků;
2. ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti;
3. zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování;
4. ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat).

Je potřebné si uvědomit, že na úrovni dvě a čtyři jde často spíše o ovlivnění, modifikaci nebo částečnou úpravu, nikoliv o radikální restrukturalizaci těchto dimenzí osobnosti. Dosažení cílů na první a třetí úrovni bývá zpravidla snazší. Medikace, expoziční léčba, kognitivní restrukturalizace či relaxační metody mohou výrazně ovlivnit příznakovou úroveň za relativně krátkou dobu (týdny). Konzultace, povzbuzování, změna okolností, partnerská terapie a řešení problémů mohou opět za relativně krátkou dobu zvýšit sociální, pracovní a vztahové fungování (týdny až měsíce). Nejobtížnější a časově nejnáročnější jsou změny, které modifikují charakter a modulují temperament (měsíce až léta).

Jak klinická zkušenost (Freeman a Davison, 1997; Sperry, 1999), tak výzkum (Linehan a kol., 1993) naznačují, že v léčbě poruch osobnosti je nejdříve potřebné dosáhnout ovlivnění temperamentu (stylu) a až potom se má terapie zaměřit na ovlivnění charakteru (schémat). Ovlivnění (modulace) temperamentu se týká afektivních, kognitivních a behaviorálních projevů pacienta, tedy jeho reaktivity. Tato reaktivita (styl) může být buď nedostatečná, nebo nadměrná, přehnaná. Teprve když je pacient schopen dostatečně kontrolovat své temperamentové reakce, může mít prospěch z běžných psychoterapeutických intervencí zaměřených na ovlivnění charakteru. Snaha modifikovat charakterové rysy dříve než temperamentové často vede k negativním terapeutickým reakcím, regresi, poruchám chování, opíjení se, parasuicidálním či suicidálním pokusům nebo hospitalizacím.

Kromě výše uvedených všeobecných terapeutických cílů je nutné zaměřit se v terapii na velmi konkrétní terapeutické cíle, které se mohou jak u jednotlivých poruch osobnosti, tak u individuálních pacientů lišit. Z těchto konkrétních cílů často vyplývají cílené specifické strategie, které jsou jednotlivým pacientům „šity na míru“. Např.: Najít si zaměstnání a vydržet v něm přes zkušební dobu.

Není neobvyklé, že pacient projevuje znaky více poruch osobnosti (Millon, 1996). V těchto případech se zpravidla rysy různých poruch osobnosti projevují v různých situacích. Například s rodiči může pacient projevovat rysy typické pro závislou poruchu osobnosti, zatímco v partnerském vztahu se projeví rysy hraniční poruchy osobnosti. Při komorbiditě více poruch osobnosti je však také časté, že dominují jiné rysy osobnosti při různých spouštěcích situacích s jednou osobou. Pacient například v terapeutickém sezení může projevovat anankastické rysy s perfekcionismem, ambivalencí, snaživostí, pečlivostí a emoční střídmostí, vzápětí se však při líčení svého postavení v práci grandiózně zasní, zdůrazňuje svoji jedinečnost, odlišná pravidla, která by potřeboval, čímž projevuje své narcistické rysy. V terapii se doporučuje zaměřit se nejdříve na jednu z komorbidních poruch osobnosti – na tu, která pacienta nejvíce omezuje nebo trápí. Když se projeví výrazná dekompenzace druhé poruchy osobnosti, je potřebné pacientovi pomoci v kompenzaci, ale co nejdříve se vrátit k práci na ovlivnění „základní“ poruchy.

2.3 Podpůrná psychoterapie

Každá individuální terapie u pacientů s poruchou osobnosti, ať je vedena farmakoterapeuticky, nebo specifickou formou psychoterapie, by měla být zpočátku vedena jako podpůrná. Vzhledem k tomu, že jen malá část pacientů s poruchami osobnosti se dostane do specializované psychoterapeutické péče a přitom dlouhodobé psychoterapeutické vedení potřebuje, je nasnadě závěr, že podpůrná psychoterapie by měla být primární terapií pro většinu osob trpících těmito poruchami. Podpůrná psychoterapie je indikovaná také u fragilních pacientů s velkým deficitem dovednosti zvládat i běžnou frustraci každodenního života, kteří mají za sebou řadu suicidálních pokusů a hospitalizací, sklon k automutilaci či impulzivnímu napadání druhých. Dokonce i ti pacienti, kteří jsou ve specializované psychoanalytické nebo kognitivně behaviorální péči, velmi často v průběhu dlouhodobého vedení potřebují spíše přístupy typické pro podpůrnou terapii než specificky zaměřené strategie.

Tab. 18 Specifika terapeutického přístupu při léčbě poruch osobnosti

• počátečná podpora;
• konzistence;
• strukturovanost;
• zaměření na „tady a teď“.

Obecně se podpůrná psychoterapie u poruch osobnosti snaží o normalizaci dysfunkčního chování. Pomáhá pacientovi stabilizovat a mobilizovat obranné mechanismy, rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti a redukovat jeho tendenci k obviňování a využívání druhých lidí (Novalis a kol., 1993). To znamená, že pacienta často učí zvyšovat schopnost tolerovat frustraci, odkládat krátkodobé uspokojení ve jménu dlouhodobých pozitivních důsledků, zvládat impulzy a snášet bolestné afekty. V případě poruch osobnosti „podporujeme“ vše adaptivní v pacientově chování, ať v terapeutickém sezení či v popisu životních situací. Nad maladaptivním nemoralizujeme, ale zkoumáme jeho důsledky a pomáháme pacientovi hledat alternativy. Podpůrná psychoterapie u poruch osobnosti se nejvíce zaměřuje na normalizaci dysfunkčního interpersonálního chování. Pomáhá pacientovi rozvinout nedostatečné dovednosti, které se týkají zejména zvládání zátěže a frustrace v mezilidských vztazích, a na redukci tendence k sebedestrukci či naopak k obviňování či využívání druhých lidí. Tyto cíle stanovujeme u každého pacienta specificky podle jeho převažujících problémů. Například někteří pacienti se potřebují naučit vzdát se nerealistických nároků, jiné je potřebné povzbudit k překonávání překážek, další se učí odložit své ukvapené reakce v chování, jiní se zase potřebují stát méně kritickými k sobě, další se potřebují stát objektivnějšími, aby nepoužívali externalizaci jako obranu.

Pacienti s poruchami osobnosti si zpravidla pro přizpůsobení realitě vytvořili v průběhu života pevný homeostatický systém obran (Perry a Vaillant, 1989). Tyto rigidní obrany (tzv. krunýř) jim pomáhají „přežít“ bez fragmentace a jakžtakž jim pomáhají udržet sebeúctu. Na jejich prolomení často reagují úzkostí nebo depresivní náladou. Řada těchto pacientů může mít prospěch ze sociální podpory.

Terapeut musí mít schopnost zvládnout protipřenos, který je často negativní a kopíruje negativní zkušenosti v jednání z důležitými lidmi v dosavadním životě pacienta, udržet adekvátní hranice ve vztahu a stranit se předčasných konfrontací a interpretací. Pro pozdější interpretace je důležité od počátku vykazovat konzistentní chování. Terapeutický vztah může být upřesněn kontraktem na počátku terapie. Kontrakt upřesňuje základní parametry léčby, její podmínky a cíle. Je společným dílem terapeuta a pacienta, nikoli direktivní vyhláškou terapeuta. Může se týkat konkretizace problému, na kterých budou společně pracovat, stanovení cílů, dohodnutého tabuizovaného chování (heteroagrese, suicidální chování), zodpovědnosti pacienta i lékaře, dále frekvence návštěv, jejich trvání, celkové délky terapie. Tím kontrakt umožňuje vymezit určitý koridor práce, který pomáhá ochraňovat průběh léčby. Bez ohledu na to, zda bylo v počátečním léčebném kontraktu podmínek mnoho, nebo jen několik (druhá možnost se zdá být realističtější), téměř vždy se objeví nějaké neočekávané situace. Pacient například zatelefonuje terapeutovi o půlnoci kvůli nějakému nepodstatnému problému a vyžaduje okamžitou pomoc, protože „to nemůže počkat“ do terapeutického sezení. Terapeut musí v takovém případě jasně vymezit hranice a odložit rozhovor do terapeutického sezení a sdělit pacientovi, že si nepřeje, aby mu volal do soukromí, pokud to doopravdy není naprosto nezbytné. Stane-li se to znovu, je na místě být důraznější a rozhovor rázně ukončit například: „Chápu, že chcete tento problém řešit. Teď vám však nepomohu. Mohu to udělat až na našem plánovaném setkání.“ (Novalis a kol., 1999) Tato asertivní reakce umožňuje pacientovi modulovat svoje chování a učí ho důležité dovednosti, totiž toleranci odkladu, která je cestou k větší kontrole emoční nestability.

Tab. 19 Požadavky na terapeuta provádějícího léčbu poruch osobnosti

• entusiasmus a empatie kontra mýtus nevyléčitelnosti;
• důraz na částečné úspěchy krok za krokem vedoucí k adaptivnějšímu fungovaní pacienta kontra snaha o „své vyléčení“;
• hlídání profesionálního vztahu;
• flexibilita – být připraven na náhlé změny (prevence frustrace).

Jedním z úkolů léčby je identifikovat maladaptivní vzorce vztahů a ukázat na jejich opakování v životě i v terapeutickém vztahu bez negativního hodnocení. Pacient může přecházet mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním, může se chovat svůdně, jindy je panovačný. Terapeut potřebuje „vydržet“ silné afekty, které se u pacienta ve vztahu k němu mohou objevit, a nereagovat komplementárně. Zejména u pacientů s hraniční poruchou osobnosti to může být pro terapeuta velmi obtížné. Agresivní napadání, vyčítání, manipulace, vyhrožování sebevraždou nebo agresí jsou prubířským kamenem tolerance a pevnosti terapeuta.

Mnozí pacienti s poruchou osobnosti se ve svém životě naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k tomu, aby získali pozornost nebo pomoc. Přestože svoje potřeby vyjadřují takto výrazně, sami bývají extrémně zranitelní. Silné afekty je potřebné v prvé řadě uznat – vzít na vědomí jejich vážnost a vyjádřit pochopení pro to, že je pacient prožívá. Až pak je možné nabídnout pacientovi společné hledání jejich příčin a souvislosti. Přenosové reakce je třeba trpělivě vztahovat k dřívějším vztahům a pomoci pacientovi orientovat se v nich. Zde terapeut může použít vysvětlení – např. objasnit z anamnézy důvod kolísání nálady jako důsledek strachu z opuštění a obav z toho, že bude ovládaný. Kromě objasnění pacientova přenosu je však důležité věnovat se také dlouhodobým důsledkům pacientových interpersonálních vzorců chování a společnému hledání alternativních způsobů, které by mu pomohly k lepší adaptaci. Vždy je třeba oddělit maladaptivní vzorce chování od pacientovy osoby jako celku a najít i adaptivní postoje a vzorce chování, o které se lze opřít, a ty v terapii posilovat a rozvíjet. Pak můžeme pacienta postupně vést k tomu, aby převzal více zodpovědnosti za své emoce i chování. Je to však úspěšné jen tehdy, když pacient vidí, že nové chování přináší jemu i jeho vztahům více dlouhodobého prospěchu.

Je otázkou, zda s pacientem mluvit o diagnóze, kterou jsme u něj stanovili. Sdělení, že jde o poruchu osobnosti, postižený často vnímá jako „značku“ a cítí se zraněn. Může být zbytečné a zavádějící sdělovat mu diagnostickou „nálepku“ na počátku terapie. Raději volíme popis jeho problému nebo mu můžeme sdělit, že jeho problémy souvisejí s některými jeho navyklými pohledy na sebe a druhé lidi, očekáváním od světa a s rysy jeho temperamentu a povahy. Někteří autoři však doporučuji opak – pacienta konfrontovat s diagnózou a dát mu přečíst diagnostická kritéria, aby je srovnal se svými projevy (Freeman, 2002, osobní doporučení).

2.4 Interpersonální psychoterapie

Interpersonální terapie (IPT) se zaměřuje na vztah mezi pacientem a důležitými osobami v jeho životě. IPT předpokládá, že poruchy osobnosti vznikají na základě narušených vztahů s těmito osobami. Základním prostředkem terapie je zde určení takových vztahů a jejich úprava v rámci současné rodiny, původní rodiny a mezi současnými partnery a přáteli pacienta.

Zakladatelem IPT byl americký psychiatr Harry Stock Sullivan (1892–1949). Podle jeho teorie je dítě sociabilní tvor se svými bazálními potřebami emočních a fyzických kontaktů. Nástrojem terapie je nalézání souvislostí mezi pacientovým vnímáním raných zkušeností a charakterem jeho současných vztahů. Sullivan navrhl na základě klinických pozorování deset osobnostních variant (např. negativistická, asociální, inadekvátní, homosexuální, chronicky adolescentní). Další z interpersonálně orientovaných autorů, Timothy Leary, založil diagnostiku interpersonálního chování na dvou dimenzích: dominanci/submisi a lásce/nenávisti. Z těchto dimenzí získal dalšími odvozeními a mírou závažnosti 16 behaviorálních kategorií, které pak spojil do 8 typů (vždy adaptivnější a patologičtější úroveň). Pro testování svého pojetí vyvinul Leary dotazník ICL. Současnou verzi vytvořili v osmdesátých letech 20. století G. L. Klerman a M. M. Weissmanová (1984) původně pro léčbu deprese. Pro poruchy osobnosti ji upravila Lorna S. Benjaminová (1993). Ve své práci integrovala kognitivní, afektivní a interpersonální dimenze pochopení poruch osobnosti – převzala tak prvky Learyho, Beckova i dynamických modelů, ale důraz ponechala na interpersonální oblasti. Vytvořila „strukturální model sociálního chování“, který zahrnuje faktory sociální, intrapsychické a chování jedince. Osobnost podle jejího modelu byla vytvořena následkem raných interakcí s rodiči a dotvářena pozdějšími sociálními zkušenostmi s významnými osobami. Interpersonální vzorec dospělého člověka zahrnuje:

• vývoj interpersonálních dovedností
• učení se následkem potřeb a nemocí;
• význam chápání sebe a sociální identity;
• učení se interpersonálním důsledkům vyjádření afektů.

Benjaminová vyvinula pro testování metodu Structural Analysis of Social Behavior (SASB). Její model předpokládá, že základní osobnostní rysy mají sociální charakter a jsou odvozeny od základních vztahových módů. Vychází z práce D. J. Kieslera, který v roce 1982 zformuloval „interpersonální kruh“ se dvěma základními dimenzemi – afiliace (láska versus nenávist) a kontrola (dominance versus submise). Lze je schematicky znázornit jako protipóly v kruhu.

Na základě konkrétního modelu vytvořeného pro pacienta Benjaminová doporučuje následující terapeutické kroky:

• prohlubování spolupráce mezi terapeutem a pacientem;
• hledání souvislostí mezi minulými a současnými vztahy a vlivu minulých vztahů na současné;
• prevence opakování sebeobranných vzorců v jednotlivých sociálních interakcích;
• motivace pacienta k opuštění destruktivních vzorců;
• podpora učení novým způsobům interakcí.

V rámci IPT se pacient učí rozumět sociálním dopadům svého chování a svých emočních výlevů. Terapeut s pacientem pak zvažují, zda pacientovi o takové dopady jde, nebo zda by pro něj jiné strategie nebyly přijatelnější. Důraz se klade na odhalení tzv. prototypických přání – očekávání od druhých, která jsou maladaptivní. Terapeut se s pacientem snaží odhalit typická očekávání od blízkých i od terapeutického vztahu a zmapovat, jak druzí mohou na vyjádření těchto přání reagovat.

Tab. 20 Příklady prototypických přání u vybraných poruch osobnosti (podle Robinson, 1999) 

Prvním z cílů, které si léčba klade, je redukovat maladaptivní chování a zvýšit sebehodnocení pacienta, druhým je pomoci mu rozvinout efektivní strategie v jednání. Terapie se zaměřuje na dvě problémové oblasti ze čtyř, u poruch osobnosti však nejčastěji jde o neshody v interpersonálních rolích:

• neshody v interpersonálních rolích;
• změny v rolích, přechody v rolích;
• interpersonální deficit;
• ztráta/zármutek.

Terapeutické strategie jsou pak kombinací psychodynamických (interpretace, konfrontace) a kognitivně behaviorálních přístupů (edukace, plánování aktivit, nácvik komunikačních dovedností), které jsou cíleně zaměřeny na změnu interpersonálního zvládání aktuálních vztahů.

2.5 Psychodynamický přístup v léčbě poruch osobnosti

 Tradičním přístupem zabývajícím se poruchami osobnosti je psychoanalýza. Je to směr, který má s léčbou poruch osobnosti největší zkušenosti. Psychoanalýza zaměřuje své přístupy explicitně na osobnostní strukturu, zejména na charakter. Má poněkud odlišnou taxonomii poruch osobnosti než MKN-10; hranice poruch osobnosti jsou v psychoanalýze daleko širší. Poruchu osobnosti diagnostikuje psychoanalytik na základě zjištěných obranných mechanismů, které lze zjistit až v průběhu rozvoje analytického vztahu.

Hlavním nástrojem terapeutické změny je interpretace terapeuta. Ta umožňuje rozvoj náhledu pacienta, uvědomění si rozporů a konfliktů. Může se týkat jak souvislostí zde a nyní, tak souvislosti současných zážitků s minulými, obranných mechanismů a přenosu. Cílem terapie je převést do vědomí podstatu konfliktů a dovést pacienta k vhledu do nevědomých motivací. Postoj terapeuta je neutrální, objasňuje souvislosti a interpretuje pacientovy volné asociace. V psychoanalytické terapii mohou být cíle stanoveny různě podle rozsahu změn, které se od terapie očekávají (viz tab. 21).

Tab. 21 Cíle terapie podle rozsahu změn (podle Herman, 2001) 

Tab. 22 Možnosti terapie podle frekvence návštěv (Herman, 2001)

1 návštěva týdně: Podpora, stabilizace přítomných osobnostních rysů, pomoc ve zrání v souvislosti s vlastními životními zkušenostmi pacienta

2 návštěvy týdně: Potenciál ke změně prostřednictvím náhledu

3 návštěvy týdně: Dynamická psychoterapie, kde vliv přenosu je ústřední, růst pacienta v přímé souvislosti s terapií

4 a více návštěv týdně: Psychoanalýza, dalekosáhlé osobnostní změny, změna životní osy

Z klasických analytických popisů se ovšem zdá být patrné, že psychoanalytici léčili hlavně neurotické poruchy s akcentovanými osobnostními rysy (převážně ve smyslu skupiny C poruch osobnosti: vyhýbavá, závislá a anankastická), nikoliv pacienty s typickými poruchami osobnosti odpovídajícími moderní klasifikaci (Tyrer a Davidson, 2000). Referované výsledky u poruch osobnosti jsou smíšené i u pacientů, kteří jsou pro léčbu vhodní. Vědecké kontrolované výzkumy výsledků psychoanalýzy prakticky chybějí (Andrews, 1991). Na druhou stranu je potřebné zdůraznit, že v posledních 30 letech dynamická psychoterapie popsala precizně terapeutické postupy u hraniční poruchy osobnosti (Kernberg, 1984) a narcistické poruchy osobnosti (Kohut, 1977) a vytvořila logické modely, jak poruchám osobnosti porozumět. Původní klasické analytické postupy jsou však u těchto moderních analytických přístupů výrazně modifikovány (viz popis terapie u hraniční a narcistické poruchy osobnosti).

Přenos

Specifické vzorce v organizaci psychiky z dětství přetrvávají i v dospělosti, což je podkladem pro opakování minulých prožitků v současnosti. Nejznámější podoba přenosu se nachází v jádru psychoanalytického konceptu, v němž pacient zaujímá k terapeutovi stejný vztah, jaký měl k důležité osobě ve svém dětství. Vlastnosti této osoby jsou přisuzovány terapeutovi a pocity, které měl pacient v dětství, vůči němu rovněž prožívá. Pacient nevědomě odehrává minulý vztah, čímž do terapie přináší důležité informace o specifické vztahové situaci z raného dětství, která mu není přímo vědomě dostupná.

Koncept přenosu je úžeji svázán s psychoanalytickou terapií, nicméně prakticky v každém vztahu, do kterého vstupujeme, jsme ovlivněni svými minulými zkušenosti. Nevědomě očekáváme, že se minulá zkušenost bude opakovat, a neustále testujeme podobnost aktuální situace se vzorcem z minulosti. Psychoanalytická situace není jedinečná tím, že se v ní přenosové jevy nacházejí, ale tím, že představují terapeutický materiál, který má být v průběhu léčby nalezen, pochopen a prožit. Popisují se dvě podoby přenosu:

• opakující se přenos, ve kterém pacient očekává a bojí se toho, že se terapeut bude chovat stejně traumaticky, jako se chovali jeho rodiče v dětství;
• selfobjektový přenos, kdy pacient touží po korektivní hojivé zkušenosti, při níž by v terapii zažil to, co mu v dětství chybělo (Gabbard, 2000).

Protipřenos

Stejně jako u pacienta, tak i u terapeuta se objevuje soubor nevědomých reakcí vůči pacientovi, které jsou opakováním jeho vztahů k blízkým osobám v dětství. Přenosové jevy jsou analyzovány v průběhu terapeutického procesu, protipřenos by měl být pod trvalou vnitřní kontrolou terapeuta.

Koncepce protipřenosu prodělala značný vývoj. Freud (1912) uvedl jeho užší pojetí jako terapeutův přenos vůči pacientovi nebo jako reakci terapeuta na pacientův přenos. V této koncepci je implicitně obsažena přítomnost terapeutových nevyřešených nevědomých konfliktů. Později dochází k rozšíření pojetí protipřenosu i na objektivní pocity terapeuta vůči pacientovi, zejména ve vztahu k problematickým osobám se závažnějšími osobnostními poruchami (Kernberg, 1965). Tento přístup otupil dřívější pejorativní význam protipřenosu (jako nevyřešených nevědomých konfliktů terapeuta, které si zaslouží jeho další terapii) a nahrazuje jej pohledem na protipřenos jako na základní diagnostický a terapeutický nástroj, který terapeutovi podává důležité informace o pacientově vnitřním světě. Na protipřenosových pocitech terapeuta má tedy podíl jak jeho vlastní minulost, tak i jeho reálné reakce vyvolané pacientovým chováním (Gabbard, 2000).

2.6 Skupinová psychoterapie u poruch osobnosti

Nejčastějším přístupem, kterým se lidé trpící poruchou osobnosti ve skutečnosti léčí, je dynamická skupinová psychoterapie. Skupinová psychoterapie u poruch osobnosti pravděpodobně přináší podobné výsledky jako terapie individuální, přitom však výrazně šetří čas (Fuhriman a Burlingame, 1994). Vzhledem k tomu, že efektivita dynamické skupinové psychoterapie u poruch osobnosti nebyla studována v kontrolovaných experimentech, nelze se k její účinnosti přesněji vyjádřit (Rutan & Stone, 1993). Podobně jako u psychoanalýzy si můžeme udělat obraz jen ze soudů autorit.

Skupina je prostředí, které umožňuje jejím příslušníkům prožívat svoji individualitu a její změnu prostřednictvím reflexí a změn ostatních členů skupiny i přes změny skupiny samotné. Skupinová psychoterapie se tedy věnuje individuu ve skupině, také však individuu v rámci skupiny a také skupině jako celku. Základní ideje skupinové psychoterapie, které platí i pro skupiny s pacienty s poruchou osobnosti, jsou:

• pacientova autonomie a jeho zdroje psychosociálního zrání jsou umocňovány interakcí s druhými lidmi;
• vlastní pochopená zkušenost je stabilnější než zkušenost, která se předává jenom zvenčí.

Pacienti nejsou zpravidla do skupiny vybírání pro poruchu osobnosti. Bývají doporučeni pod diagnózou aktuální úzkostné, depresivní, adaptační či somatizační poruchy. Krátkodobý skupinový program (do 40 skupin) je však pro změnu osobnosti nedostatečný a jediným reálným cílem, kterého se dá dosáhnout, je kompenzace (zpravidla krátkodobá) aktuálních příznaků (Gabbard, 1994). Vzácností u nás i ve světě jsou dlouhodobé dynamické skupiny pro poruchy osobnosti. Aby takový program měl smysl, potřebuje trvat rok a více. Skupinová psychoterapie může poskytnout pacientům s poruchami osobnosti korektivní zkušenost a pomoci jim zmírnit přenosové reakce. Emočně nestabilním a narcistickým pacientům může umožnit vyjádření hněvu a kritiky bez komplementární reakce terapeutů. Pasivním, vyhýbavým a sociálně izolovaným pacientům může poskytnout zážitek „rozmražení“ vzájemnou emocionální zkušeností v životě skupiny (Janosiková a Daviesová, 1999). Protože řada pacientů s poruchami osobnosti (hraniční, histrionská, narcistická, závislá, pasivně agresivní) mívá neomezenou potřebu pozornosti druhých, může jim zpětná vazba skupiny pomoci pochopit nepřiměřenost jejich očekávání a pomoci jim modulovat hněv nebo napětí z frustrace. Skupinová zkušenost jim také může přinést značnou podporu sebedůvěry. Interpersonální učení se od druhých jim často umožňuje prožít emoce, které sami v sobě dlouho potlačovali. Skupina rovněž identifikuje typické vzorce pacientova chování a napomáhá tak zlepšit kvalitu jeho sebehodnocení. Kvalitní skupina je schopna pochopit důvody určitého maladaptivního chování a zároveň ho korigovat. Spolupacienti mohou navíc poskytovat velmi účinnou zpětnou vazbu o tom, které chování je tolerovatelné, a které již nikoliv, i mimo skupinu. Tlak skupiny z velké části brání prudkému chování i u emočně nestabilních poruch osobnosti. Přes všechny zisky, které skupina pacientům s poruchou osobnosti může přinést, je jejich léčba ve skupině dosti obtížná. Zejména pacienti s hraniční a histrionskou poruchou osobnosti snadno skupinu rozčlení na své přátele a nepřátele, své nepřátele velmi krutě napadají a jsou schopni ve skupině zmobilizovat silný odpor vůči terapeutům.

Pokračování kapitoly najdete v knize.

Další ukázku z knihy naleznete zde.