Nenávidím tě, neopouštěj mě

Znamená hraniční porucha osobnosti fakt že je člověk bezhraniční, že postrádá hranice?

V první řadě si musíme ujasnit terminologii. Název „hraniční porucha osobnosti“ je dnes v českém kontextu již zastaralý a zkreslující. Přesnější termín je „emočně nestabilní porucha osobnosti“, protože lidé s touto poruchou těžko bojují se svými velmi intenzivními emocemi. Ale je pravdou, že na samotném počátku jejich života často může dojít ke špatnému vytyčení hranic vnímání sebe sama jako autonomní a milované bytosti.

Hraniční porucha je relativně rozšířenou poruchou osobnosti, přesto ale o ní existuje jen velmi málo literatury, ať už pro terapeuty, kteří s lidmi, již jí trpí, pracují, anebo pro pacienty samotné. Kniha od amerického psychiatra a psychoterapeuta Jerolda H. Kreismana a publicisty Hala Strause NENÁVIDÍM TĚ, NEOPOUŠTĚJ MĚ! chce tuto mezeru alespoň zčásti zaplnit.

Jak k tomu došlo?  

Zásadní obtíží u těchto lidí je snížená schopnost emoční regulace, tzn. přijatelné zpracování emocí a jejich vyjádření. Předpokládá se, že obtíže vznikají jako souhra více faktorů. Od genetiky, která má vliv např. na zvýšenou funkci limbického systému (větší reaktivita na negativní podněty) či sníženou funkci prefrontálního kortexu (schopnost regulace prožívání) přes vliv současné společnosti, některými autory označované jako „hraniční“, kde nejsou jasně dané hodnoty, tradice, pravidla, role, postavení ve světě nebo pojetí pravdy a reality, až po výchovu v rodině, kdy významným faktorem může být chování pečující osoby v raném dětství, do prvních tří let života (ale samozřejmě i později). Mnohdy jsou přítomna traumata či zraňující i transgenerační vzorce chování. Často se setkáváme s pečující osobou, která má problém poskytnout dítěti lásku a blízkost a stabilně odpovídat na jeho podněty. Může to být chladná či nestálá matka (nebo otec). Druhý protipól je pečující osoba, která má dítě k sobě až moc přitisknuté, nedokáže mu dát dostatek svobody a někdy je na něm skoro až závislá. Může mít příliš velký strach, aby ji dítě neopustilo nebo aby se mu něco nestalo. Takže dítě se pak může nacházet v náročné pozici – když se od matky vzdálím a ona mě pak láskyplně nepřivítá, tak o ni přijdu – v případě chladné matky. Nebo naopak – matka mě nechce pustit a já ji tedy nemůžu opustit, protože by se mi pak mohlo stát něco špatného. A když dítě v tomto raném věku nedostane potřebnou lásku, aby mohlo zrát, a dostatek prostoru, aby mohlo být autonomní, tak si nedokáže vytvořit ustálený zdravý pocit vlastního já, který umožní dobře zpracovat nároky světa.

Jednou nahoře, jednou dole - Hraniční porucha osobnosti

Jak vlastně poznáme člověka s emočně nestabilní poruchou osobnosti?

V první řadě jde o zmíněné obtíže s emoční nestabilitou, tedy střídání nálad, a to i několikrát v řádu hodin nebo jednoho dne. Takový člověk má také negativní sebeobraz, téměř neustále o sobě smýšlí negativně. Typické jsou hlášky typu: „Já jsem špatný člověk, kdybych neexistoval, bylo by na světě líp, jsem toxický, jsem odpad.“ Je to hluboce zakořeněná sebenenávist a odpor k sobě samému. A až extrémně se brání reálnému nebo domnělému odmítnutí. Tito lidé mohou být impulzivní a ztrácet kontrolu nad
hněvem. Často vídáme sebepoškozující chování typu řezání, pálení, přejídání se, užívání návykových látek, sebevražedné myšlenky či pokusy. Hodně klientů popisuje chronické pocity prázdnoty. Velká část je vztahovačná či má různé disociační příznaky. Každý má jinou kombinaci těchto příznaků v různé intenzitě.

Jak vznikají sebenenávistné představy a negativní sebeobraz?

Faktorů může být mnoho. V raném věku nemuseli mít takoví lidé dostatek lásky nebo se nemohli dostatečně rozvinout, takže si nedokázali vytvořit zdravý vztah sami k sobě. Často se setkáváme i s tím, že sebenenávist je vlastně způsob zvládání hněvu. Pokud člověku není umožněno, aby ho zdravě a produktivně vyjádřil, nebo to z nějakého důvodu nedokáže, obrátí ho vůči sobě. Nezralý a negativní sebeobraz se projevuje černobílými úvahami o okolním světě a o sobě. Lidé, kteří takového člověka obklopují, mohou být buď dokonalí, nebo hrozní. On sám se cítí buď jako odpad, nebo jako dokonalý jedinec (častěji to první). Nedokáže vnímat, že může mít na jednom člověku něco rád a zároveň mu na něm může i něco vadit. A tak se stává, že někoho může až neadekvátně adorovat.  A když mu ten člověk úplně bezelstně řekne, že mu třeba nesluší účes, on ho za to začne okamžitě nesnášet a připadat si jako nejšerednější osoba na světě. Úplně zapomene na to, že dříve měl jiné důvody, proč ho, nebo sebe sama, měl rád.  S tím jsou právě spojené ty hranice – když já nemám jasno o své identitě, nevím, kdo jsem, a zároveň mám hrozný strach z toho, že mě někdo opustí, tak se k někomu můžu velmi rychle přiblížit. Zároveň mám ale hrozný strach z blízkosti, protože jsem jako malý zažíval zranění. Takže stačí maličkost, něco, co mě zraňuje, a já se okamžitě odtrhnu a nastavím ohromné, silné bariéry. Často se používá takové to: Nenávidím tě, neopouštěj mě.

Hraniční porucha osobnosti - Zkušený německý terapeut Hans-Peter Röhr se ve své knize osobitým způsobem zabývá vznikem této poruchy, jejím průběhem a naznačuje možnosti jejího překonání, a to jak v terapii, tak svépomocí.

Taková proměnlivost postojů a nálad musí být pro okolí vyčerpávající…?

To ano. Typické je, že tito lidé mají obtíže napříč všemi vrstvami společnosti, která je obklopuje – s rodinou, partnery, přáteli, v práci. Nejvíc je to ale vyčerpávající pro ně samotné, protože všechno vnímají absolutně. Prožívají obrovské propady, které jsou způsobeny i maličkostmi, může to být jeden špatný pohled, a už se propadnou do absolutní černé propasti, a když říkám absolutní, tak je to absolutní. Zapomenou na to, že někdy v minulosti bylo něco dobrého.

Proto tak často uvažují nad sebevraždou? 

Ano, s tím souvisí i časté myšlenky na sebevraždu. Může to pro ně být obranný mechanismus či východisko spojené s úlevou – když mi už nic nepomůže, tak si aspoň můžu vzít život a nebudu cítit bolest. Když jsou v té černé propasti, tak je pro ně možnost zabít se vysvobozením, cestou ven. Někdy jsou ale sebevražedné představy takovou rychlou obranou před konstruktivním řešením, které tito lidé z toho či onoho důvodu neuskuteční. Naší úlohou je pomáhat jim tvořit právě ty konstruktivní vzorce fungování.

V kolika letech se obtíže zpravidla rozvinou?

V adolescentním věku, ale u každého různě. Často vidíme první známky, například velké úzkosti či propady nálad, okolo 12. roku. Okolo čtrnácti, patnácti let přichází sebevražedné myšlenky, depresivní ladění, sebepoškozování.  Kromě hormonů za to mohou i nároky této etapy života. Rozhodování o střední škole, přijímačky, první lásky, porovnávání v partě, konflikty s rodiči... A protože jsou tito lidé velmi křehcí, tak životní změny těžce prožívají.  Často pak přichází první hospitalizace a další vrchol bývá okolo maturitního ročníku. Obtíže se týkají většinou žen, mnohdy se přenáší z generace na generaci. Roli v tom hrají výchovné modely a zřejmě i genetika. Často se připojují poruchy příjmu potravy.

Psychoterapeut Adam Táborský o hraniční poruše: Příliš černé brýle

Jaký mají tito lidé život? Stavy, ve kterých se ocitají, mi připadají jako neslučitelné s běžným životem – s chozením do školy, do práce, se založením rodiny.

Popsal jsem vám ty těžší případy, které potřebují intenzivní péči a setkáváme se s nimi na psychiatrii. U nich je kvalita života opravdu vážně narušena, často nedostudují, nejsou schopni spokojeně žít. Většina lidí nesplňuje všechna diagnostická kritéria, mohou mít jen určité rysy v různé závažnosti – něco prožívají silněji, jiné věci pociťují méně, ale dokáží s tím žít. Jsou třeba víc vztahovační, nebo je něco víc zabolí, nebo mají větší strach z odmítnutí než běžní lidé, ale jsou schopní fungovat. To pak už ale nemluvíme o poruše osobnosti, ale o akcentovaných rysech osobnosti.

Existuje pro ty nejtěžší případy nějaká účinná pomoc?

Léčba je vrstevnatá. Jedna vrstva je farmakoterapie. Z mé zkušenosti – když se tomu dá čas a psychiatr ví, co dělá, tak farmakoterapie některým našim klientům částečně pomůže. Výkyvy pořád přetrvávají, ale jsou menší. Zásadní je pak psychoterapie. V první fázi je hlavní stabilizace, aby vůbec přežili a mohli aspoň trochu dobře fungovat, bez toho není možné řešit hlubší obtíže. Pro stabilizaci je opravdu účinná takzvaná dialektická behaviorální terapie (DBT), která je vyvinutá přímo pro lidi s těmito obtížemi. Klienti k nám docházejí do denního stacionáře v Bohnicích a my je učíme pracovat s jejich myšlenkami tak, aby jim pomáhaly, ne škodily. Učíme je, jak se sami mohou dostat z momentu krize, regulovat emoce a zažívat pěkné věci. Protože když se celý život topíte v bažině, tak zapomenete, že je na světě i něco pěkného. Ti lidé se bojí uvolnit, protože když se uvolním, tak ztratím kontrolu a někdo mi může ublížit. A samozřejmě je v ideálním případě dobré mít aspoň trochu rád sám sebe. Když tito lidé tenhle balík
dovedností pojmou, tak opravdu odcházejí posílení do života.

Prokletí hraniční poruchy

Takže je možná úplná úzdrava?

Myslím, že se patologické vzorce v osobnosti dají do nějaké míry změnit. Klienti popisují různě velké změny v kvalitě života. Většina z nich má nějaké obtíže stále, ale už jsou méně časté, méně intenzivní, a hlavně zažívají více pozitivních prožitků, které je posilují. Problémem je, že řada psychiatrů a psychologů neví, jak takovým lidem pomoci, protože se adekvátní metody v České republice neučí na školách a jen zřídka v psychoterapeutických výcvicích. My jsme dokonce pouze jedno ze tří pracovišť v republice, kde se DBT provádí. Začíná u nás být populární i tzv. schematerapie, která je účinná i pro stabilizaci a další práci. Některým také pomáhá čas a s ním spojené životní zkušenosti. Často se část obtíží začíná zmírňovat po 30. až 40. roce života. Mám klientku, 45 let, je vdaná, má děti a občasné výkyvy nálad už zvládá většinou sama.

Připravujeme: Život v papiňáku - Hraniční porucha osobnosti ve vztazích

Účastníte se výzkumu využití psychedelik pro léčbu duševních chorob. Umíte si představit, že by jednou mohla pomáhat i lidem s emočně nestabilní poruchou osobnosti?

Podstata léčby je mnohovrstevnatá a sahá od základních zvládacích mechanismů až po nápravu hlubokého vztahu k sobě samým a k druhým. Psychedeliky asistovaná psychoterapie, tedy celý kontext léčby, ne pouze samotné látky, mohou umožnit kontaktovat oblasti, které by mohly být v běžné terapeutické práci hůře dostupné. Primárně ale jde o dlouhodobou vztahovou práci, kterou psychedelika jako substance nemohou nahradit. Tito lidé jsou velmi křehcí a znám mnoho případů, kdy jim neadekvátní užití psychedelik opravdu hodně uškodilo.  Aktuálně nejsou žádné výzkumy, že by psychedeliky asistovaná terapie byla pro tyto obtíže účinná. Já bych tady byl spíše opatrný, lidi s těmito obtížemi od psychedelik odrazoval a vedl je k dlouhodobé terapeutické práci.

Mají lidé, kteří touto poruchou trpí, něco společného?

Ano. Mají obrovskou vůli a chuť žít. Což zní jako paradox vzhledem k jejich častým sebevražedným myšlenkám. Ale kdo by takto nepřemýšlel, kdyby mnoho let zažíval takové hluboké utrpení? Oni, i když mají ten propad, pak znovu povstanou a znovu se na sobě snaží pracovat. A to je inspirativní i pro mě samotného. Často bývají velmi tvůrčí, kreativita totiž funguje jako ventil. Mezi klienty máme výborné malíře i hudebníky. A v neposlední řadě dokážou být velice empatičtí ke zraněním druhých. Aby přežili, naučili se být hypersenzitivní, a díky tomu jsou velmi citliví vůči světu. A ještě jednu věc mají společnou. Intenzivně bolestně zrcadlí obrovské nároky současného světa.