Napnuté plachty psychoanalýzy

V češtině vyšlo několik vašich knih. Jste známá tím, že píšete klinicky fundovaně, zároveň nezvykle srozumitelně a lidsky. Jak jste si tento autorský hlas vytvořila?

Psaní jsem si osvojila na střední škole. Učitel angličtiny nám každý týden zadal esej, kterou potom podrobně rozebral a okomentoval. A učitel latiny zase kdysi formoval poměrně známého amerického spisovatele Johna Updika... Díky tomu jsem se naučila vyjadřovat jasně a srozumitelně, což – jak jsem později zjistila – zdaleka není běžná dovednost. Navíc i já odjakživa učím. Kdykoli jsem se seznamovala s nějakým psychoanalytickým konceptem, přemýšlela jsem: jak bych ho předala studentům? Jaký příklad bych použila? Vždycky jsem měla sklon uvažovat o tom, jak informace sdílet s druhými, a zároveň jsem sama zažila opravdu kvalitní výuku. Ukázalo se, že souhra těchto dvou vlivů byla velmi šťastná.

Někteří lidé říkají, že psychoanalýza je poněkud zastaralá. V České republice dnes vyrůstá mladá generace odborníků, kteří psychoanalýze vdechují novou energii, což mě těší. Proč podle vás zůstává psychoanalytické myšlení tak životaschopné? 

Jde o velmi komplexní způsob, jak porozumět lidem. Zároveň dokážu pochopit, proč psychoanalýza ztratila část svého uznání. Psychoanalytici se totiž příliš upnuli k jedné konkrétní idealizované podobě aplikace teorie v praxi. Pacient docházel čtyřikrát týdně, ležel na pohovce a analytik téměř nemluvil. Mimochodem, jde o velmi cennou formu terapie, ale rozhodně není vhodná pro každého. Navíc je finančně náročná. Pro mě spočívá význam psychoanalytické tradice především v tom, že nám pomáhá porozumět tomu, co se děje, abychom potom mohli zvolit vhodnou intervenci. Myslím, že lidé tuto její sílu znovu objevují. Chcete-li například pochopit pravicovou politiku a to, proč lidi přitahuje, nebo chcete-li rozkrýt, proč existuje rasismus, sexismus či homofobie, myslím, že v psychoanalytické tradici a jejích pojmech, jako jsou obranné mechanismy, projekce a disociace, naleznete více než v některých jiných psychoterapeutických směrech. Tyto ostatní směry se přitom s psychoanalytickým přístupem nutně nevylučují. Psychoanalytická tradice však podle mě nabízí mimořádnou hloubku. Vždy kladla do samého centra pozornosti vztah. Čím více se také z empirických studií dozvídáme o tom, co je v psychoterapii skutečně důležité, tím zřetelněji se ukazuje význam osobnostních a vztahových faktorů. A právě ty psychoanalýza zdůrazňuje už déle než sto let.

Nancy McWilliams je americká klinická psycholožka, psychoanalytička, psychoterapeutka a supervizorka. Ve své odborné práci se zaměřuje především na osobnost, psychodynamickou diagnostiku a vztah mezi porozuměním pacientovi a způsobem jeho léčby. V nakladatelství Portál jí vyšly knihy Psychoanalytická diagnóza (2015), Psychoanalytická psychoterapie (2022) a nejnověji Psychoanalytická formulace případu (2026).

V jednom rozhovoru jste byla k psychoanalytikům poměrně kritická. Říkala jste, že bývali poněkud arogantní a nevěnovali se výzkumu. Mohla byste to trochu rozvést?

Bylo období, kdy mnoho psychoanalytiků zastávalo názor, že žádný výzkum dělat nemusíme, protože víme, že psychoanalýza funguje. Dokonce i Freud reagoval pohrdavě na jednoho amerického psychologa, který mu napsal, že se jim podařilo experimentálně prokázat vytěsnění. Freud v podstatě odpověděl: „To je sice hezké, ale důkazů o existenci vytěsnění už máme dost.“ V psychoanalýze tedy dlouho převládal určitý tón, který velmi dráždil lidi usilující o empirické zkoumání jejích tvrzení. V padesátých a šedesátých letech byla navíc psychoanalýza v Severní Americe podle mého názoru přeceňovaná a idealizovaná. Pokud byl člověk psychiatr a chtěl se stát vedoucím psychiatrického oddělení nebo katedry, musel absolvovat psychoanalytický výcvik. Některé z těch lidí však psychoanalýza doopravdy nezajímala. Výcvik podstupovali kvůli svým kariérním ambicím. Když jej dokončili a získali odpovídající postavení, jednali s ostatními povýšeně. Říkali například: „Kdybyste sám prošel analýzou, rozuměl byste tomu.“ To přirozeně vyvolalo silnou protireakci. Také Freuda si mnozí dlouho idealizovali. Když potom objevili jeho lidské slabiny a zjistili, že má také svá „slepá místa“, začali jej naopak až příliš znehodnocovat. Teprve nyní se podle mě dopracováváme k rozumnému a vyváženému způsobu, jak si ho vážit, aniž bychom z něj dělali boha.

Proměnilo se v průběhu desetiletí vaše chápání lidského utrpení?

Do jisté míry ano. Na začátku kariéry jsem například nedoceňovala význam disociace. Původ psychických obtíží jsem chápala spíše z hlediska vývoje osobnosti a méně jako důsledek traumatu. Dnes to vidím jinak. Existuje také několik oblastí, v nichž byly některé psychoanalytické představy vyvráceny nebo přinejmenším podstatně zpochybněny. Příkladem je představa, že si člověk může vybavit vytěsněné vzpomínky. Někdy to samozřejmě možné je. Někdy skutečně dojde k tomu, co Freud popsal jako vytěsnění...

Dnes však víme, že při extrémním stresu mohou glukokortikoidy výrazně utlumit fungování hipokampu. A hipokampus se zásadně podílí na vytváření epizodických vzpomínek. Vzpomínka typu „byla jsem tam a stalo se mi toto“ se proto někdy vůbec neuloží. Mohou však přetrvávat jiné druhy paměti, například tělesná nebo emoční. 

Často zkrátka víme, že člověk trauma prožil, ale nedozvíme se, co se přesně stalo, protože dotyčný tu vzpomínku jednoduše nemá. Už nikdy nezjistí, co se mu přihodilo ani kdo mu to udělal. Může mít řadu důvodů domnívat se, že byl sexuálně zneužíván, ale nebude si jistý, kdo ho zneužil. Mohl to být strýc, matka, bratranec, otec nebo někdo, kdo ho hlídal. Kdo ví… Na začátku kariéry jsem doufala, že u lidí, kterým se staly strašné věci, nakonec dokážeme odhalit, o jaké události přesně šlo. Myslím, že to byla poměrně rozšířená představa. Teď jsem v tomto ohledu pokornější.

V knize Psychoanalytická diagnóza popisujete úrovně organizace osobnosti a jednotlivé osobnostní styly. Proč jsou z klinického hlediska důležité?

Existuje řada empirických dokladů, že pacienti mají pocit, že je terapeut skutečně vnímá a že si jich váží, pokud má cit pro jejich osobnost. Jestliže je pacient například spíše introvertní nebo schizoidní, bude potřebovat terapeuta, který mu poskytne dostatek prostoru, protože právě prostor v něm vyvolává pocit bezpečí. Pokud je jeho osobnost spíše depresivní a hladová po blízkosti, bude potřebovat terapeuta, který dokáže být hovornější, aktivněji mu vycházet vstříc a třeba mu podat papírový kapesník, protože pocit bezpečí ten pacient nachází v blízkosti. U paranoidního pacienta musíte věnovat zvláštní pozornost tomu, abyste neřekli nic, co by mohlo být chápáno jako ponižující. Paranoidní lidé jsou totiž na ponížení mimořádně citliví. Jednomu pacientovi můžete bez problémů říct: „Zdá se, že tohle možná byla chyba.“ Než však podobnou poznámku uděláte před paranoidním člověkem, měli byste si být jisti, že mezi vámi existuje dostatečně pevný vztah. Jsou také pacienti, kteří by měli pocit, že s nimi jednáte jako s dětmi, kdybyste se vyhýbali upřímnému pojmenování něčeho problematického, co udělali. Stejně jako v běžném životě je tedy důležité vědět, s kým mluvíte, a skutečně rozumět citlivým a zranitelným místům daného člověka. Zvlášť významné to je v případě, že se pro něj máte stát natolik důležitou osobou, aby mu práce s vámi mohla pomoci ke změně.

V knize Psychoanalytická formulace případu se ptáte, jaké otázky si zkušení terapeuti kladou, když k nim přichází nový klient. Na co je podle vás nejdůležitější se ptát?

Pro mě je zásadní otázka: dokážu porozumět utrpení tohoto člověka? Dokážu vycítit, proč přichází právě teď? Dokážu najít cestu k jeho prožívání? Jakmile mám pocit, že jsem se naladila na to, co se mi dotyčný snaží sdělit, pokusím se své porozumění vyjádřit. Potom sleduji, zda má pocit, že ho skutečně vidím, rozpoznávám a chápu. Pokud ano, můžeme se od toho odrazit a pokračovat dál. Zajímá mě přitom celá řada věcí. Ptám se sama sebe: jaký je ústřední příběh tohoto pacienta? Jak vnímá svět? Vidí ho především z hlediska moci a bezmoci, blízkosti a odstupu, kontroly a ztráty kontroly, genderových otázek nebo například hladu a nenasytnosti? Každého člověka vnitřně organizují jiná témata, která vycházejí z jeho jedinečné osobní historie. Snažím se proto postupně vycítit, která témata jsou pro konkrétního člověka určující. Jaké jsou jeho hlavní emoční stavy? Jak s nimi zachází? Někteří lidé se například bojí vlastního hněvu. Místo aby se někdy rozzlobili, začnou kritizovat sami sebe a propadnou smutku. Tím smutkem se proti vzteku brání. Jiní se naopak bojí své zranitelnosti. Kvůli maličkosti vzplanou hněvem v situaci, v níž by někdo jiný třeba jen prohlásil „tohle mě zranilo“ nebo „je mi z toho smutno“. Každý z nás má vlastní způsob, jak zacházet se svými emocemi, jak zvládat náročné situace a jak používat obranné mechanismy. 

Zastavme se na chvíli u obran. Tyto mechanismy člověka chrání, ale zároveň mu mohou přinášet utrpení...

Zpočátku jde o normální adaptivní způsoby, jak chápat svět a vyrovnávat se s ním. Problém nastává, když obranné mechanismy fungují automaticky, jsou extrémní nebo velmi nepružné. Phebe Cramer zkoumala, jak se obrany vyvíjejí už od nejranějšího dětství. Některé jsou primitivnější než jiné. Například popření – tedy „to se neděje“ – je primitivnější než vytěsnění, které říká: „Stalo se to, ale já na to zapomenu.“ Vytěsnění je zase méně vyspělé než vědomé potlačení: „Vím, že se to stalo, pamatuji si to, ale právě teď to odložím stranou a půjdu dál, aniž bych v tom uvízla.“ Obranné procesy tedy procházejí přirozeným vývojem od primitivnějších způsobů, jimiž uvažují malé děti, až po ty sofistikovanější, jichž jsou za příznivých okolností schopni dospělí. Patří k nim například humor, altruismus nebo identifikace. Nemyslím si, že jsem někdy pracovala s člověkem, jehož obrany by mi nedávaly smysl, jakmile jsem skutečně porozuměla jeho životnímu příběhu. Obrany představují to nejlepší, čeho jsme byli v dané situaci schopni. Když prožijete trauma, je úžasné, že máte k dispozici obranu, jako je disociace. Disociace vás může zachránit. Jestliže však později disociujete při každém stresu, začnete se chovat jako někdo jiný nebo přestanete být přítomní a jednoduše se odpojíte, uniknou vám důležité věci. Obrany tedy vznikají zcela pochopitelným a původně neškodným způsobem. Problematické se stanou tehdy, když představují „jedinou píseň, kterou umíte zpívat“.

Jaká slepá místa si sami terapeuti a klinici nejčastěji přinášejí do práce s klienty či pacienty?

Taková místa má každý z nás. Vycházejí z omezení, nebo naopak z příliš výrazných zkušeností v našem vlastním životním příběhu. To je jeden z důvodů, proč svou práci obvykle konzultujeme s kolegy. Obáváme se, že bychom mohli něco přehlédnout. Představte si například terapeuta, který byl v minulosti sexuálně zneužíván a nyní pracuje s pacientem hovořícím o nějaké situaci sexuálního zneužívání. Terapeut si může dělat starosti, zda kvůli vlastní minulosti pacientovým slovům nepřikládá příliš velkou váhu, nebo jestli se jim naopak nevěnuje příliš málo. To je velmi individuální. Proto se obtížně zobecňuje, jaká slepá místa lidé mají. Kdybych se o to přesto měla pokusit, řekla bych, že terapeuti často nevidí svou vlastní agresivnější stránku ani agresivnější části svých pacientů. Mívají také potíže dělat věci, které vyžadují určitou míru zdravé agresivity, například pacienta konfrontovat, když je to nezbytné, nebo stanovit jasnou hranici. Například říct: „Je mi líto, ale za tuto částku se s vámi nemohu dál setkávat. Touto prací se živím.“ Nebo: „Mrzí mě to a chápu, že jste ve tři hodiny ráno měla sebevražedné myšlenky. Nechci ale, abyste mi v takovou dobu telefonovala. Pojďme společně vytvořit plán, co můžete udělat, pokud se vám to ve tři ráno stane znovu.“ Pro terapeuty bývají podobné situace obtížnější. Myslím, že mají sklon přizpůsobovat se druhému člověku, místo aby hájili podmínky, které jim umožňují odvádět co nejlepší terapeutickou práci.

Jak mohou terapeuti rozpoznat, že do terapeutického procesu vstupují jejich vlastní narcistické rysy, záchranářské fantazie nebo třeba potřeba být za každou cenu užiteční?

Jsem velkou zastánkyní toho, aby terapeuti sami absolvovali psychoterapii. Měli by vědět, jaké to je být na druhé straně, jak odhalený a zranitelný se člověk může cítit. Také potřebují pracovat na vlastních tématech, aby měli ve vztahu k pacientům méně slepých míst. Myslím, že snažit se být k sobě upřímný je celoživotní disciplína. Třeba právě v psychoterapii nebo při práci s dobrým supervizorem. Většina zkušených terapeutů si také vytvoří nějakou konzultační (intervizní) skupinu nebo okruh přátel a důvěryhodných kolegů, kterých se mohou zeptat: „Myslíte, že reaguji přehnaně?“ Nebo: „Vůči pacientovi, s nímž jsem dřív velmi soucítila, jsem najednou pocítila nenávist. Jak tomu mám rozumět?“ Všichni se navzájem potřebujeme.

Když se díváte na dnešní svět, co vidíte? Myslím z psychoanalytické perspektivy. 

Všechno se nesmírně rychle mění. A to je děsivé. Generace, která teď dospívá, se musí vyrovnávat se skutečností, že světové zdroje se vyčerpávají. Mladí lidé se kvůli tomu zlobí, zcela oprávněně. V současnosti máme mnoho důvodů k vážné úzkosti. Rychlost, s níž se věci proměňují, je příliš velká. Lidé se původně vyvinuli k životu v malých, relativně předvídatelných kmenových společenstvích. Dnes však existujeme v masové kultuře, v níž se porovnáváme s celebritami a kde stačí jediný chybný krok, abychom na sociálních sítích byli zostuzeni před celým světem. V časech mého dospívání nic podobného nebylo. A když jsou lidé vystaveni tak velkému stresu a mají tolik důvodů ke strachu, vzniká touha po jednoduchém řešení. Třeba po mocném vůdci. Po někom, kdo jednoduše uplatní svůj vliv a zajistí jim bezpečí. V tomto ohledu žijeme v nebezpečné době.

Jaké obranné mechanismy podle vás působí kolektivně ve veřejném životě?

Vidím mnoho odmítání vlastních prožitků, popírání a disociování bolestných pocitů, včetně strachu, a následné promítání těchto pocitů do skupin, které vnímáme jako cizí. Říkáme si například: „Za mé problémy mohou přistěhovalci. Mohou za ně Židé. Mohou za ně muslimové.“ Existuje sklon odmítnout v sobě všechno, čemu nedokážeme čelit, a připsat to druhým lidem.

Jak nám může psychoanalýza pomoci porozumět jevům, které jste právě popsala? Jsme svědky polarizace, lidé sahají po „absolutní jistotě“ a dialog je čím dál obtížnější...  

Psychoanalýza nám může pomoci toto všechno pochopit. Jsem ale poměrně zdrženlivá, pokud jde o možnosti psychoanalýzy dosáhnout nějaké zásadní politické změny. Političtí představitelé musí jednat v prostředí, které je zmíněnými znepokojivými mechanismy ovlivněno. Například Barack Obama opravdu nechtěl vytvářet útočné předvolební reklamy namířené proti svým soupeřům. Nakonec je ale používal, protože tehdejší politická situace to vyžadovala. Nemyslím si ani, že by čelní představitelé korporací byli zlí lidé. Chcete-li však vystoupit proti konzumerismu a proti tomu, že korporace přebírají stále více společenských funkcí, v důsledku čehož se jednotliví lidé cítí čím dál bezmocnější, musíte hlavní tváře korporací vykreslit do určité míry jako ty špatné. Myslím tedy, že psychoanalýza nám opravdu může pomoci vysvětlit, co se děje. Nejsem si ale jistá, zda pouhým vzděláváním lidí v psychoanalýze dokážeme nějak podstatně změnit způsob, jakým musíme v tomto světě žít.

Co vás po tolika letech klinické praxe na lidech stále ještě překvapuje?

Myslím, že mě něco překvapí nejméně jednou denně. Když totiž jako terapeut děláte svou práci dobře, pacienti vám říkají věci, které vás zkrátka překvapí. Je třeba zůstat otevřený a nemít pocit, že už všechno víte. Lidé mě častěji zaskočí svou odolností a zdravými stránkami než svou psychopatologií. Nezřídka si kladu otázku: jak vůbec mohl tento pacient toto všechno přežít s tak malými následky? Pacient si přitom mnohdy říká: ona má určitě dojem, že jsem úplný blázen. Já si ale obvykle myslím pravý opak: je neuvěřitelné, že se vám navzdory těm strašným kartám, které vám život rozdal, podařilo zachovat si tolik lidskosti.

Doprovodné obrazy: Ladislav Svoboda, Lukáš Paleček, Vojtěch Proske