Držte se rodiny

Co chybí naší psychiatrické péči?

Jak řekl jeden český psychiatr, který pracoval v severní Americe ve výzkumu: „Když chci dělat špičkový výzkum, musím do Ameriky. Kdybych se ale ,zbláznil‘, pojedu do Čech.“   Přitom psychiatrická péče je u nás stále stigmatizována, dlouhodobě podfinancována, byla paternalistická, hodně institucionálně orientovaná. Tak jsme to historicky z 20. století zdědili. V posledních desetiletích jsme hodně snažili tento systém změnit. Vývoj k lepšímu je již znatelný (v současnosti se otevírají a nově budují tzv. centra duševního zdraví), i když stále je třeba mnohé dále zlepšovat. Lidé, kteří v péči o duševně nemocné pracují, odvádějí většinou velmi dobrou práci. Řekl bych to asi tak, že za peníze, které společnost do oboru psychiatrie investuje, je naše péče opravdu dobrá. 

Máme v ústavní péči duševně nemocné, kteří by v nějakém reformovaném systému mohli být doma? 

Dovedu si představit, že kdyby existovala kvalitní komunitní péče, tak někteří z pacientů by mohli odejít. Někteří! Někteří ne… A hlavně by do ústavního systému vstupovalo o hodně méně lidí. Ale upozorňuji, že dobrá komunitní péče také něco stojí a není úplně levná. Ta kvalitní.    

Jedním z častých témat je, zda užíváme moc (či málo) antidepresiv. 

My jsme tradičně zemí, kde se předepisovalo hodně anxiolytik a hypnotik a málo antidepresiv. To se v posledních asi deseti letech velmi výrazně změnilo a spotřeba antidepresiv se raketově navýšila. Když se ale porovnáme s ostatními vyspělými zeměmi, tak jsme stále pod průměrem OECD. Nechci říct, že antidepresiva vše vyřeší, to určitě ne. Někdy jsou možná předepisována neindikovaně, ale rozhodně nejsou masově nadužívána. 

 Jak je na tom v mezinárodním srovnání česká věda v oblasti psychiatrie?

Bohužel, pořád platí ten západo-východní gradient. Naše klinika a fakulta jsou součástí Karlovy univerzity, kde lékařské fakulty ve vědě patří k těm nejlepším. A „Karlovka“ je v těch různých žebříčcích univerzity kolem třístého místa. Nepatříme tedy do úplné špičky, ale nejsme na tom vůbec špatně. Stále ale platí, že většina výzkumu se dělá na Západě, především v USA, ale nově také v Číně a Asii. 

Dá se popsat, jak se během vaší kariéry vyvíjelo duševní zdraví národa?

Obecně platí, že výskyt různé psychopatologie má ve vyspělém světě tendenci k navyšování. Nejen u nás, ale obecně ve světě. To ukazují různá epidemiologická srovnání z celého světa, V USA se u stejné populace při použití stejné diagnostiky během 10 let výskyt depresivní poruchy zdvojnásobil. Až 16 % amerických žen má zkušenosti s antidepresivy, často dlouhodobé. V našich výzkumech zaznamenáváme obdobné tendence. V psychiatrických ambulancích se nám za 20 let počet pacientů zdvojnásobil.    

A nemůže to být jen lepší diagnostikou?

To samozřejmě také. V těchto případech se lidé obracují nejen na psychiatry, ale také často na praktické lékaře a psychology. Takže poučených expertů určitě přibylo. Ale já si myslím, že té psychopatologie ve společnosti skutečně přibývá.  

A máte představu o důvodech?

Těch důvodů je spousta…

Moderní doba?

Moderní doba (smích). Jistě pracovní stres a spěch, nejistota všeho. Ale to jsou i věci, které si člověk ani neuvědomuje nebo banalizuje. Třeba to, jak ženy vstupují do profesionálních kariér a rodí děti v daleko pozdějším věku. Otcové jsou také podstatně starší. Rodiče mají na děti méně času, což se nahrazuje institucionální výchovou. Přitom čím více do dětí investujete vlastního času a energie, nikoliv jen peněz, tak tím bývá efekt lepší. I v psychickém stavu našeho potomstva. Nebo si vezměte světelný režim – v Praze není nikdy tma. To má vliv na naše cirkadiánní rytmy a tím i na naši psychiku. V zaměstnání jste pod tlakem narůstající administrativy, nejasnosti různých předpisů, když něco podstatného chcete v krátké době udělat, nejde to, aniž byste nějaký předpis neporušil… 

Není pozdní věk matek prostě přirozený důsledek emancipace žen? V okamžiku, kdy studujete vysokou školu a pak chcete alespoň několik let kariéry, tak těžko stihnete dítě před třicítkou…

Asi se s tím dá dělat málo, ale snažil bych se alespoň maximálně ekonomicky, ale i společensky preferovat rodiny, které se rozhodnou děti mít. Protože ty nám chybí, jsme společností vymírající. Tam by se mělo zaměřit velké úsilí. Měli bychom si např. uvědomit, že máme průběžný systém financování důchodů. Čekáme, že na nás bude další generace vydělávat, jak jsme to dělali my. Jenže, kdo to bude platit, pokud nebudeme mít děti?   Samozřejmě ne každý děti mít může, ale ti co je mít mohou a nechtějí… nevím. Neměli by se stydět? 

To je úplně kacířská myšlenka… Nicméně platí pořád, že ideální fyzická kondice žen pro mateřství je okolo dvacátého roku? Nemění se to se stoupající dobou života?   

Já na to nejsem odborník, ale nedávno jsem zrovna slyšel přednášku na toto téma od příslušných odborníků, kteří konstatovali, že je to pořád stejné.

Jste přednostou už přes dvacet let. Pořád vás to baví?

Dalo by se říct, že ano.

Protože to určitě znamená, že se přesouváte z pozice vědce a lékaře do role manažera.

Ono je to tak, že na naší klinice tradičně platí, že všichni léčíme, zkoumáme a učíme. A vedoucí pracovníci musí k tomu ještě řídit…  Pochopitelně, že u kliniky se sto dvaceti lůžky a tisíci ambulantních pacientů je těch administrativních povinností hodně (a pořád přibývají), ale pořád mám svoji ambulanci, pořád učím a pořád participuji na různých výzkumných projektech. Je to náročné, ale zase mě potom taková práce víc baví. I když je to časově hodně náročné a žena mi říká, že bych to měl omezit.  

Říkám si, jestli nemáte mírné sklony k workoholismu…

My jsme tu nedávno měli tiskovku k vyhoření a jedna z věcí, která je strašně důležitá, je, aby si člověk uměl oddělit pracovní část dne od té osobní. U mě ta profesionální samozřejmě převládá, ale pěstování mých koníčků a zájmů a oblast rodiny jsou pro mne nepodkročitelné[VS1] , a to se mi snad celou dobu dařilo.

A jaké máte koníčky?

Jak jsem již řekl, velmi si vážím rodiny a rodinných vztahů. Mám celoživotní štěstí, protože toto se nám daří. A potom mám sportovní zájmy. Ty se samozřejmě mění s věkem a zdravotním stavem. Ale jsem celoživotním tenistou, s manželkou rádi jezdíme na kolech – když jedete někde třeba hodinu a nikoho nepotkáte, tak je to ohromně občerstvující. A teď se s manželkou učíme golf. Ne že bychom to moc dobře uměli, ale snažíme se. Je to ideální sport na stáří, když vás už začne něco bolet a třeba v tenise nemůžete už tak běhat. Dřív jsem se na golf díval skrz prsty, že na louce prásknete do míčku a tím to hasne, ale ono je složité do toho míčku správně „prásknout“, a pak taky nachodíte několik kilometrů krásnou krajinou s někým, s kým si máte co říct. 

Takže co dělat, když se máte hýbat až do pozdního věku, kdy už máte nějaká zdravotní omezení? 

Teď vyšla hrozně pěkná kardiologická studie z Dánska, která 25 let sledovala asi osm tisíc Dánů. A mimo jiné zaznamenávala i to, zdali byli fyzicky aktivní či ne. Prokázala, že ti, co se hýbají, žijí déle. To se dalo čekat. Ale co byste řekl? Který sport jim z toho vycházel nejlépe?

Dám se poddat…

Tenis! Oproti těm, kteří nic nedělali, dal aktivním Dánům ve studii devět a půl roku života navíc.

Já snad začnu hrát tenis…

Samozřejmě jsou prospěšné i jiné sporty, ale ne tolik. Nejméně taková ta fitka. Samozřejmě se fyzická aktivita nedá vytrhnout ze socioekonomického kontextu a celého životního stylu. Tenis hraje určitá skupina lidí. 

Vy jste také spoluautorem knížky Jezte chytře. To mně, přiznám se, trochu překvapilo, ale    znamená to tedy, že jídlu přisuzujete (vedle pohybu) zásadní roli při uchování zdraví.

Víte, já jsem v USA trochu přičichnul k nové disciplíně, tzv.  medicíně životního stylu.  A jsem bytostně přesvědčen stejně jako třeba Světová zdravotnická organizace, že životní styl má pro zdraví klíčový význam. My máme v psychiatrii k dispozici účinné psychofarmakologické  prostředky, efektivní psychoterapeutické metody, různé modifikace biologické léčby (elektrokonvulze, mozkové stimulace atd.), ale možná jsme si zatím málo uvědomovali to, co naši předci již dávno věděli – fyzický pohyb, stravování a rehabilitace mají svůj velký význam. Dnes je již prokázáno, že způsob životního stylu také působí na činnost mozku a jeho neuroplasticitu. To, že se někdo nějak hýbe, nějak stravuje, má své koníčky a dokáže dobře komunikovat se svým okolím, samozřejmě má vliv na naše zdraví. 

A jak je to tedy s tou stravou?

V posledních letech bylo publikováno velké množství studií, především z USA a Austrálie, které ukazují na velký význam např. takzvané středomořské stravy (dostatek ovoce, zeleniny, ryb, potraviny s vhodným složením nenasycených mastných kyselin), která omezuje výskyt depresí, demence atd. Ale ono se to samozřejmě opět nedá vytrhnout z celého stylu života, který je ve Středomoří specifický.

Zjevně na to jdeme i u nás dobře, protože věk dožití se stále zvyšuje.

To ano, ale pak je tu druhá veličina – věk dožití ve zdraví. Podle posledních údajů se naděje dožití v ČR prodloužila u mužů na skoro 76 let a u žen na více než 81 let. Avšak život prožitý ve zdraví stagnuje, je u mužů 62,4 let a u žen 63,7. To znamená 15 až 20 let života za přítomnosti nějaké závažnější nemoci. To vidím jako velký problém. A zde může úprava životního stylu hodně pomoci.     

Vy často zdůrazňujete důležitost blízkých osob. Připomíná mi to jednoduchou poučku amerického sociologa Charlese Murrayho, že člověk ke spokojenému životu potřebuje rodinu, smysluplnou práci, přátele a nějaký transcendentální přesah. 

Jasně, souhlasím. Není to vlastně nic převratného, jen si to člověk musí uvědomit. 

Jenže my to asi potřebujeme slyšet. Proto jsou všechny časopisy plné rad do života.    Někdy lepších, někdy horších. 

Ona je zajímavá otázka, zda na životní styl v oblasti duševního zdraví mají být nějaké „guidelines“. To je teď populární termín a většina odborných společností zveřejňuje taková doporučení. Někteří ale tvrdí, že to je na nic, protože každý je jiný. Jak to tak bývá, pravda je podle mého někde uprostřed. Určitě bychom měli razit nějaký základní směr, který se jeví jako optimální. Přitom samozřejmě vím, že skoro nikdo z nás ho nedokáže plně dodržet.  Je tedy třeba přesvědčit lidi k tomu, aby alespoň některé, individuálně vhodné prvky do svého života byli schopni zařadit. 

V současné době jistě platí to, že většinu dne musíme pracovat. Ale pak mám svůj soukromý čas. A s tím musím nějak naložit.  Má mít nějaký strukturovaný obsah, který je příjemný (včetně „nicnedělání“), a pokud je ještě navíc zdravý, tak je to ono. Pokud budu ve volném čase jen pít alkohol, tak to není úplně to pravé. Ale pokud si zahraju s kamarády tenis a pak zajdu na pivo, tak proč ne… 

To jste mě potěšil…

Nejen v naších výzkumech vychází, že z hlediska životní spokojenosti a výskytu duševních obtíží jsou na tom pochopitelně ti, co pijí hodně, nejhůře, to je jasné. Ale nejlépe na tom nejsou úplní abstinenti, ale společenští konzumenti, tedy ti, co si občas dají skleničku. A třeba se i někdy trochu opijí. Abstinenti jsou často lidé, kteří jsou obecně asketičtí. A to i k sobě. Ale nevím, jestli jsou šťastní.   Samozřejmě nesmí platit, že abych byl šťastný, začnu pít. To je hloupost. Nikomu bych nikdy nedoporučil, aby začal pít a tak se stal šťastnější.  Stejně tak bych nikomu nezakazoval dát si občas sklenku. Náš bývalý primář MUDr. Plzák to považoval za velkou životní kulturu.

Jste spoluautor výzkumu o spokojenosti, podle kterého je každý pátý Čech ohrožený pracovním vyhořením. Jaké profese jsou ohroženy nejvíc? 

Vychází to tak, že nejvíc z těch profesí, které jsme zatím měli možnost vyšetřit, jsou ohroženi špičkoví manažeři, potom lékaři, pak ostatní vysokoškolské profese, učitelé atd. Nejméně ohrožení nám vycházejí drobní živnostníci bez zaměstnanců a kněží.   

Máte také data o rozdílech mezi městem a venkovem?

Ano, zdá se, že ty méně industrializované oblasti jako Vysočina nebo Karlovarský kraj jsou na tom o trochu lépe. Můj spolupracovník profesor Ptáček v žertu poznamenal, že kdo má psychické problémy, měl by se odstěhovat na Vysočinu. Je to samozřejmě v žertu, ale geneticky jsme prostě připraveni na jiný stres, než jaký nás svírá ve velkých městech. 

Vy desítky let učíte. Máte nějaké srovnání zájmu studentů o psychiatrii? Je jich více? Méně?

Pregraduální studenti musí na naší fakultě všichni absolvovat čtyřtýdenní kurs psychiatrie. Ten je studenty vždy hodnocen jako zajímavý a přínosný. Jinak každoročně atestuje z psychiatrie třicet až čtyřicet mladých lékařů. Před revolucí to bylo o něco nižší číslo, po listopadu se zvýšilo a v současné době zůstává tento počet přibližně stejný. Ze zahraničí slyšíme občas nářky, že mají psychiatrů málo. My bychom také uvítali o něco větší počet, ale není to nějaký zásadní problém.  

Takže je to dost?

Počet českých psychiatrů je v mezinárodním srovnání průměrný nebo mírně podprůměrný. Samozřejmě bychom jich potřebovali o něco více, ale akutnější je v našem oboru problém s nelékařskými zdravotními profesemi.  

Jak se jako sexuolog díváte na módní tezi o genderové fluiditě? Tedy, že záleží na vnitřním pocitu, abychom se definovali jako muž či žena (nebo cokoliv dalšího), a ne na biologickém pohlaví?

Víte, já jsem asi z té staré školy. Ale hodně jsem se v počátcích svého profesního života věnoval sexuologii. Byl jsem i členem mezinárodní výběrové organizace International Academy of Sex Research. Jezdil jsem do Berlína do pověstného Ústavu experimentální endokrinologie v Charité, kde se touto otázkou experimentálně zabývali. Sexuální diferenciace mozku probíhá nejvíce v druhém a třetím trimestru těhotenství a pak v prvních letech života, převážně na základě celé řady biologických faktorů. Samozřejmě i psychosociální faktory vstupují později do hry a mají svůj vliv, ale vliv na něco, co už je preformované, predisponované. Tvářit se, že neexistuje nic genetického, endokrinního, to si myslím, že je nesmysl. 

Nejčastěji je někdo orientován výlučně či převážně heterosexuálně nebo homosexuálně. A to v drtivé většině.  Jistě, podle Alfreda Kinseyho, který udělal asi největší epidemiologickou studii z hlediska sexuální orientace americké populace, není tato škála černobílá, ale pestřejší, volně přechází od výhradní heterosexuality přes převážnou heterosexualitu k bisexualitě a homosexualitě.  To ale stále znamená, že převážná část lidí má jasně strukturovanou sexuální orientaci, i když existují určitě přechody. 

Dalším aktuálním tématem je manželství homosexuálů. To je historicky dost převratná záležitost – homosexualita tu byla vždy, ovšem státem posvěcené manželství dvou osob stejného pohlaví ještě nikdy. Jak se na to díváte, především z hlediska efektu na případné děti v těchto párech?

Potíž je, že studií na toto téma není mnoho. Aby byla taková studie skutečně průkazná, musíte tyto děti sledovat až do jejich dospělosti, tedy alespoň dvacet let. Taková studie podle mě zatím neexistuje. Dosavadní údaje jsou krátkodobé, takže vám na vaši otázku nedokáží odpovědět. Z sexuologického hlediska mám za to, že pro dítě je vhodné, aby vyrůstalo v takovém prostředí, ve kterém by se mohlo naučit identifikovat se stejným pohlavím a naučilo se komplementární chování k pohlaví opačnému. To je samozřejmě optimální. Samozřejmě jde také o to, aby spolu rodiče dobře vycházeli, jeden nebyl alkoholik, druhý gambler atd. Takže optimální je normální muž a žena. Optimální! Dovedu si představit, že dítě mohou vychovávat i dva homosexuálně orientovaní jedinci, kteří spolu dobře vychází a pro dítě zajistí příjemné a obohacující prostředí. Ale stále si myslím, že tam něco schází.