Nová živnost Poradenská psychoterapie

Psychoterapie v Česku je trochu jako Schrödingerova kočka – existuje i neexistuje zároveň. Zatímco ve zdravotnictví je již mnoho let jasně definována a poskytují ji osoby s psychoterapeutickou kvalifikací – tedy zejména kliničtí psychologové (71 procent v roce 2020) a lékaři/psychiatři s psychoterapeutickou atestací (21 procent v roce 2020) –, v jiných resortech je výkon psychoterapie právně komplikovanější. To však neznamená, že se různé psychoterapeutické služby ve školství, sociálních službách, živnostenských praxích a dalších oblastech neposkytují.

Živnostenská praxe

Výkon psychoterapie v živnostenském resortu je po dlouhá desetiletí komplikován jak chybějící legislativou, tak několika právními názory, které se vzájemně vylučují. Stručně je lze popsat jako: inkluzivní přístup, postavený na tezi, že psychoterapii lze poskytovat rozmanitým klientům v rozmanitém prostředí, a exkluzivní přístup, jenž hájí úzkou definici psychoterapie, která by tak patřila pouze do zdravotnictví a mohla by být poskytována jen zdravotníky. Historicky to vedlo k paradoxním situacím:

• Termín psychoterapeut či psychoterapeutka nebyl mimo zdravotnictví právně chráněn, a mohl ho tedy volně používat každý. Klienti tak mohli navštívit osobu, která poskytovala psychoterapeutické služby bez jakéhokoli uznávaného vzdělání.

• Osoby, které se za psychoterapeuty označovaly legitimně, byly naopak napadány živnostenskými úřady kvůli tomu, že neoprávněně poskytují služby vymezené pro zdravotnictví. To často vedlo k tomu, že po absolvování vysokoškolského studia a vysoce specializovaného komplexního psychoterapeutického výcviku si odborníci raději neříkali psychoterapeuti, ale například jen terapeuti či konzultanti a poskytovali místo psychoterapie třeba „služby osobního rozvoje“.

A uživatelé služeb? Po marném hledání dostupné péče ve zdravotnictví, kde jsou čekací lhůty delší než tři měsíce, byli v nejtěžších životních chvílích vydáni napospas internetové džungli, ve které nezřídka ani odborník nedokáže posoudit kvalifikaci daného poskytovatele. Šťastnější klienti si předávali reference na „osvědčené“ terapeuty, ti méně úspěšní někdy přicházeli o finance u nekvalifikovaných osob s propracovanou reklamou.

Vysoké procento lidí, kterým by psychoterapeutická sezení pomohla, však vhodnou péči nenašlo a skončilo s receptem na antidepresiva od praktického lékaře. Spotřeba psychofarmak u nás bohužel roste velmi rychle (5–7 procent ročně), jen mezi lety 2000 a 2024 se zvýšila šestinásobně a zaujali jsme desáté místo mezi zeměmi Evropské unie.

Covid a zavřené praxe

Absurditu systému naplno odhalila epidemie covidu-19. Duševní zdraví celé společnosti se začalo rapidně zhoršovat, zdravotnický systém byl paralyzován – a živnostenské psychoterapeutické praxe, které doposud suplovaly chybějící zdravotnickou kapacitu, byly uzavřeny stejně jako všechny ostatní služby. Desítky tisíc lidí, kteří využívali služeb soukromých psychoterapeutů, ze dne na den přišly o svou pravidelnou péči.

Role odborných společností

V té chvíli naštěstí zintenzivnily svou práci odborné společnosti sdružující psychoterapeuty (Česká asociace pro psychoterapii, www.czap.cz) a psychology (Unie psychologických asociací,www.upacr.cz) a vyzvaly postupně několik ministrů zdravotnictví ke zjednání nápravy a znovuotevření terapeutických praxí. Nastal však problém: v rámci aktuální právní úpravy neexistovala živnost, v níž by byli psychoterapeuti spolehlivě rozlišitelní. Tito odborníci totiž podnikali na základě různých typů živností. Situace se částečně zlepšila až v dubnu 2021, kdy se mimořádným opatření ministerstva zdravotnictví otevřely alespoň provozovny těch psychoterapeutů, kteří měli živnost Psychologické poradenství a diagnostika. O férovosti pro klienty sice nemohlo být řeči, ale bylo to alespoň malé vítězství nad strnulou byrokracií.

Covidová situace jasně nasvítila problémy chybějící legislativy a naznačila cestu dalšího vývoje – samostatnou komoru psychologů a psychoterapeutů, která by na svá bedra vzala jak správu nad komplexitou obou profesí, tak dohled nad jejich etickým rámcem i systémem celoživotního vzdělávání. Komorový zákon je připraven, čeká však na novou politickou reprezentaci.

Současná situace

Jako první z kroků k legislativní úpravě psychoterapie mimo zdravotnictví vznikla živnost Poradenská psychoterapie, vázaná novelou živnostenského zákona. Novela jednak upravuje část živnosti Psychologické poradenství a diagnostika, kde zvyšuje požadované vzdělání na magisterskou úroveň, a také zavádí novou živnost Poradenská psychoterapie. Tuto živnost si budou moci zařídit lidé, kteří:

• prokážou vysokoškolské vzdělání v magisterském studijním programu,

• doloží absolvování komplexního psychoterapeutického vzdělávacího programu,

• absolvují měsíční (160 hodin) stáž na pracovišti, kde se seznámí s péčí o lidi s vážnými psychickými stavy a potížemi 

• a získají roční (1880 hodin) praxi v pomáhající profesi.

Přestože je novela krokem vpřed, má své kritiky i odpůrce. Některým zdravotníkům dlouhodobě vadí, že se „jejich“ profese začne vykonávat i mimo resort a za jiných podmínek. Kritizují fakt, že k živnosti postačí magisterské vzdělání v libovolném oboru a že zákon netrvá na vzdělání psychologickém. Vyjadřují obavy, aby tito (podle jejich názoru) nedostatečně kvalifikovaní psychoterapeuti klientům neubližovali. Zdá se, že by raději péči o duševní zdraví svěřili několika málo vysoce kvalifikovaným osobám ve zdravotnictví – ale jak se postaráme o tisíce dalších lidí včetně mladistvých, kteří profesionální pomoc potřebují? Jako kdyby úzkost – základní jednotka terapeutického sezení – ovládla i celé zdravotnické pole.

Trendy ve světě

Diskuse o tom, kdo je „správný“ terapeut, je globální. Spory mezi zdravotnickými a nezdravotnickými resorty jsou v mnoha zemích táhlé a líté. Bohužel pro klienty jsou však založené na osobních postojích či tradici a jejich primárním cílem není zvýšit dostupnost kvalitní psychoterapeutické péče pro klienty.

Evropská psychoterapeutická asociace, která sdružuje odborné společnosti z jednačtyřiceti zemí (Českou republiku reprezentuje Česká asociace pro psychoterapii), dosáhla konsenzu v tom, co je potřeba k dosažení psychoterapeutické kvalifikace. Jedná se o:

• tříletý univerzitní program plus čtyřletý komplexní psychoterapeutický výcvik nebo

• pětileté akademické vzdělání, jehož součástí je psychoterapeutický výcvik.

Česká živnostenská novela je tedy svými kritérii daleko přísnější než požadavky EAP.

Změna legislativy přináší psychoterapeutické komunitě úlevu od letité nejistoty. Nebude-li nutné obhajovat samotnou existenci profese, můžeme více energie věnovat tomu podstatnému – péči o lidi. A zda je tato cesta správná, posoudí až klienti, kteří nám svěřují své příběhy.

Jak se pozná efektivní psychoterapeut či psychoterapeutka? 
Kvalita psychoterapeutek a psychoterapeutů a výsledná efektivita poskytnuté péče se poznává jinak, než jak to určují úřednická kritéria. Rozsáhlý výzkum o účinných faktorech psychoterapie „staví na hlavu“ všechny naše dřívější předpoklady: nezáleží na tom, jak starý je psychoterapeut ani jak dlouho praktikuje. Nezáleží ani na tom, z jakého psychoterapeutického směru vychází, a už vůbec ne na tom, jaké techniky používá nebo jaké má pregraduální vzdělání. Účinným faktorem psychoterapie je hlavně to, jak kvalitní a důvěryhodný vztah terapeut/ka s klientem naváže. Ani to však není primární. Naprosto zásadní pro dosažení významné změny je především osoba klienta a faktory mimo terapeutické sezení, které ovlivňují 80–87 procent výsledku. Osoba terapeuta efektivitu terapie ovlivňuje asi ze 4–9 procent, vztah z 5–8 procent a sdílená naděje (a schopnost terapeuta ji do procesu vnést) se podílí asi 4 procenty. Terapeutický model, techniky či struktura sezení ovlivňuje výsledek méně než z jednoho procenta. Každopádně člověk, který psychoterapii podstoupí, na tom bude z hlediska životní spokojenosti a fungování lépe než 80 procent lidí s podobnými problémy, kteří péči nedostanou.

Zdroje:

ČAP. 2023. Návrh zákona o psychologických a psychoterapeutických službách. www.komorapap.cz, online.

Doležal, T. 2019. Psychoterapie na skřipci z paragrafů. Zdravotnické právo a bioetika, online.

Duncan, B. L., Miller, S. D. & Sparks, J. 2004. The Heroic Client: A Revolutionary Way to Improve Effectiveness through Client-Directed, Outcome-Informed Therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Evropský sociální fond. 2018-2021. Datová a analytická základna moderního systému péče o duševní zdraví v ČR. www.uzis.cz, online.

Svaz zdravotních pojišťoven ČR. 2023. Depresí a úzkostí ve společnosti za poslední dva roky výrazně přibylo, týkají se skoro 700 tisíc Čechů. Tisková zpráva.

Wampold, B. E. & Imel, Z. E. 2015. The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work. New York: Routledge.